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1、在危重病治疗过程中，常常通过监测中心静脉压（CVP）去评估患者的容量状态。这篇文章将介绍CVP的监测，并讨论其应用的原理和测量的方法，以及影响CVP测量的可靠性、真实性的生理因素。什么是中心静脉压中心静脉压（CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。一般测量的是靠近右心房的上腔静脉压力。可通过置入中心静脉导管直接测量，早先主要被当作是评估心脏前负荷的指标，常用于临床上指导液体治疗的补液速度和补液量。随着临床研究的不断深入，CVP现在作为危重症患者液体复苏中最常用的血流动力学监测指标之一。CVP的临床意义CVP的正常值范围为510cmH2O,CVP15CmH20提示心功能不全、静脉血
2、管床过度收缩或肺循环阻力增高;若CVP超过20CmH20时，则表示存在充血性心力衰竭。表Icp与补液的关系CVPam原因处理原剜低低容被严重不足充分补液低正常容址不足适当补液心功能不全成容M侬强心药.纠正限Vk相对过多中毒,舒张管高正常容i臂过度收编舒张曹正常低心功能不全或容H不足汁液试验注：CVP为中心静脉乐；晶体液250mL（5-10min经砂脓输入）CVP的临床应用1 .严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人。2 .各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术。3 .既可快速补液、输血，又能协助了解是低血容量性休克还是心功能不全。确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险
3、，当病人血压正常或伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足还是肾功能衰竭。以避免输血、输液的盲目性。注意：中心静脉置管部位的局部破损、感染；血小板减少或有其他凝血功能障碍者、出血者这两类情况不适合监测CVP。CVP的成分组成1 .右心室充盈压；2 .静脉内壁压力既静脉内血容量；3 .作用于静脉收缩压和张力；4 .静脉毛细血管压。CVP受心功能、循环血量及血管张力三个因素的影响监测方法1 .电子测量法（目前是重症医学科主要测量方法）通过置入中心静脉导管监测CVP,是一种有创的评估患者容量状态的方式,中心静脉导管尖端位于上腔静脉近心端的三分之一处或下腔静脉内，CVP读数通过使用压力传感器生成，并在心
4、电监护仪上显示为连续波形和数值，图1显示了使用压力传感器的CVP监测。电子化测量CVP的装置包含一次性换能器、连接中心静脉导管（CVC）的管道和三通接头以及一个连接阀。使用前需用加压袋将液体充满换能器的管路，以确保管路通畅并排出空气，加压袋的压力建议设置为30OmmHg,加压袋的使用可以通过系统持续输送3-4mL液体，以保持导管尖端通畅并防止远端腔内出现血凝块。2 .水柱测量法连接中心静脉导管后，将输液管引至侧胸壁腋中线第四肋间位置（相当于零点），并固定在输液架上呈垂直状态，将输液器头部从液体瓶中拔出打开调节器,液体快速匀速下降，待液面稳定时，用刻度尺进行测量。护理要点及注意事项1.测压管零点
5、必须与右心房中部在同一水平，平卧位为宜，体位变动时应重新调整两者关系，并在病人安静状态下。2、做好管道护理，管道应保持通畅，避免管道脱出，扭曲，否则会影响测压结果。3、定期冲管，疑有管腔堵塞时，不能强行冲管，只能拔出，以防血块栓塞。4、中心静脉导管穿刺部位消毒后用无菌透明敷贴覆盖，每35天更换敷贴1次，如敷贴污染应及时更换。每班观察穿刺点有无红、肿等炎性反应，定时更换测压管道，严格无菌操作。在留管过程中一旦怀疑感染，应及时拔除中心静脉导管，并剪下导管近心端23Cm行细菌培养。置管留置时间不宜过长，以防感染或血栓形成。通过置入中心静脉导管监测CVP,是一种有创的、评估患者容量状态的方式。中心静脉
6、导管可经外周静脉或中心静脉置入，其尖端可位于上腔静脉近心端的三分之一处或下腔静脉内。通过把中心静脉导管与心电监护仪连接，可对CVP进行电子化监测，并能够在监护仪上观察到CVP的波形和实时数据。这项技术在危重病治疗过程中十分有用，因为重症患者经常留置中心静脉导管，为监测CVP提供了便利。除此之外，CVP也能通过水压计进行手动测量，但在临床中己鲜为应用。本文将讨论CVP在临床中的作用以及重要性，然而需要指出的是，CVP不一定能反应血管内容量状态或左心压力，并且在危重病的急性期存在局限性。在重症监护室以外的环境下，可通过无创的方法监测CVP,例如：评估颈静脉的压力大小，观察外周静脉的塌陷情况，以及应
7、用超声评估下腔静脉。CVP监测常应用于：次级ICU；ICU；急诊室，特别是复苏室；以及手术室,在进行大手术期间。COle建议，当次级ICU和ICU床位紧张时，CVP的监测也可在重症监护室以外应用，如急诊病房。但需要指出的是，这并非万全之策。CVP的监测，应仅由掌握相关知识与技能的医务人员进行操作。关于手术期死亡的国家机密调查中推荐，护理和医疗人员必须经过充分地训练才可以从事CVP的监测工作。这在急诊外科病房中尤为重要，因为有研究显示，无论术前还是术后，患者的病情恶化与未优化的液体治疗相关。护士与助产士的职业行为规范准则要求，护士必须在其执业范围内工作。因此，如果一个护士希望从事CVP的监测工作
8、，他们必须具备相关的技能、知识和能力，以胜任这份工作，并以理论指导实践。（要点：通过监测CVP,使心血管的评估和血流动学监测成为可能。它支持患者液体状态的临床决策，能够使医师想办法去优化患者的血压和平均动脉压，旨在改善身体重要器官的灌注和氧合）CVP监测的基本原理：CVP的监测是指测量右心房或上腔静脉的压力，中心静脉压等于右心舒张末的压力（右室舒张末容积）。其作为“前负荷”以及血液回流入右心房后的“充盈压而被熟知。大学教育发展中心表示，痊愈的患者中，平均右房压（估测的CVP）和平均左房压接近。反过来，心脏舒张期，左房压和左室舒张末压力相等，而左室舒张末压力可以反应左室舒张末血容积。因此，患者的
9、CVP可以反应左心室前负荷。通过监测CVP,可以进行心血管的评估和血流动力学监测。可协助评估患者容量状态并做出临床决策，可为医务人员寻找优化患者血压和平均动脉压的方法提供帮助，最终旨在改善组织灌注和重要脏器氧供。因此，需要液体复苏的患者可从CVP监测中获益，并且，CVP监测也可为需要快速补液的患者开放中心输液通路。在健康人中，正常CVP范围是3-6mmHg,但医务人员需要知道这个范围在不同文献中有所差异。在重症患者中，根据其病情，应用CVP指导补液，优化重要脏器的组织灌注，例如：对急性肾衰竭患者或可疑脓毒症患者的容量状态进行优化。静脉补液一般先设定CVP的目标范围，再给予一定的液体量，慎重地达
10、到目标值。补液过程中，应当监测CVP对输液的反应，其变化可能会因当前容量状态、心衰程度等不同因素的影响而有所差异。虽然监测CVP对患者有益，但KUmar以及Marik等人认为，不能单独应用CVP评估容量状态，指导液体复苏或进行容量管理。除了监测CVP,护士还需要监测其它无创指标：血压、心率、毛细血管再充盈时间、尿量，以评估未优化的容量状态，及时处理，确保良好的组织灌注。尽管如此，CVP监测仍然应用于重症患者的临床评估和决策制定。CVP监测的局限性和备选方案CVP监测存在一定的局限性。MarikMarik和CaVanaZZi指出，在重症患者中，CVP不一定能预测补液后心输出量的反应性。而COIe
11、表示，一些因素能够影响CVP,包括：血管张力，药物，心脏疾病，治疗。Adam及其同事建议，应用CVP监测时应当慎重，因为在一些重症患者中，尤其是那些患有肺部疾病的患者、单纯的右心或者左心功能障碍的患者，测量的右房压不能够准确的反应左心功能。在这种情况下，应考虑其它更可靠的方法来评估左心的心脏血流动力学参数。这些方法包括脉搏轮廓心输出量监测系统（PiCCO）和锂稀释法心输出量监测系统（LiDCO）,或者应用创伤更大的肺动脉漂浮导管。PiCCO比肺动脉漂浮导管创伤小，包括置入外周动脉的热稀释导管以及粗的外周静脉或者中心静脉导管。LiDCO的创伤也比肺动脉漂浮导管小，仅仅需要一根动脉导管和一根中心静
12、脉导管。因为存在发生心律失常，瓣膜受损，心室穿孔的风险，肺动脉漂浮导管仅在PiCCo和LiDCo不能应用的情况下使用。但是，和其他监测手段相比，肺动脉漂浮导管仍然是测量心输出量的金标准。虽然临床实践中，监测CVP存在局限性，但其仍然是患者整体评估中不可或缺的部分。正常值范围较广，因此评估患者时，动态观察CVP的变化更加重要。（要点：虽然CVP监测的使用在临床实践中有局限性，但它可以作为对患者进行更广泛整体评估的有用部分）置管部位：中心静脉导管有单腔、多腔之分，各个管腔可以输注药物、液体，也可用于监测。Lai等人的综述指出，中心静脉导管浸渍有不同类型的抗菌剂（防腐剂或者抗生素），可减少2%的血流
13、感染的发生，所以优先选择此类导管。由经验丰富的医务人员置入导管（通常是麻醉师或者其他执业医师），置管部位可选择颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。置入右心房或者尽可能接近右心房的位置。不同置管部位优劣有所差异，需要根据患者情况决定例如：颈内静脉：置管成功率高，但是当头部活动时容易造成导管闭塞，右侧颈内静脉应用最多，成功率最高。锁骨下静脉：感染率最低，病人最舒适。但是由于其解剖部位在锁骨下，气胸风险最高。股静脉：最不常用的置管部位。但是，对于创伤性颅脑损伤、颅内高压、头部创伤的患者来说可选择，因为股静脉对脑血流影响小，进而对颅内压影响小。Pacheco等人研究了心脏外科术中患者的CVP,得出结论，心脏
14、外科手术结束后，可通过股静脉对CVP进行准确测量。但是由于排泄的污物、汗液、潮湿等因素影响，股静脉管路发生感染的风险很高，并且导管维护存在诸多不便，部分原因是，为了尊重患者隐私，大腿部位会覆盖床单，如果管路断开不能及时发现，存在风险。测量中心静脉压的方法CVP可以通过电子化测量或者手动测量；但手动测量已淡出临床舞台。这两种测量方式，测量过程中均需要患者保持平卧位。电子测量方式电子化测量CVP,其读数由压力传感器产生，以波形和数据的形式在心电监护仪上显示，图1显示应用压力传感器进行CVP监测。图1.应用压力传感器测量CVP电子化测量CVP的装置由一次性压力传感器、连接中心静脉导管的管路和三通组成
15、。同时还需要一个阀门。应用加压袋滴注液体，确保整个传导通路充满液体，不含空气。首先，需要加压袋加压至300mmHgo据Hignett和Stephens指出，这个压力可每小时持续给予3-4ml液体，保持导管尖端通畅，防止管腔末端血栓形成。选择0.9%或者0.45%的氯化钠溶液，50OmI或IOoOml规格，挂于输液架上，而氯化钠溶液规格的大小，需要根据加压袋进行选择。加压袋内的氯化钠溶液应保持四分之一袋以上，防止出现下列问题：波幅衰减，CVP读数偏低或不准确，通路堵塞，进入气体，导管尖端血栓形成。波幅衰减是通俗用语，指由于传导压力的改变，没有形成标准的CVP波形。管路连接中心静脉导管和心电监护仪，CVP波形和数值可以在监护仪上显示。大部分心电监护仪有CVP模块,医务人员需要在监护仪菜单栏中选择“CVP”,并将其功能启动，就能在监护仪屏幕上显示出CVP波形了。压力传感器固定板上还有一个三通，医务人员需要确保这个三通置于腋中线第四肋间（图2）,因为此位置最接近右心房水平，视为测量CVP的零点，需时刻铭记。图2.A第4肋间隙，B腋中线医务人员需要调整压力传感器固定板上三通阀门的位置，将三通对患者端关闭，而使压力传感器与大气端相通，并需要将大气端三通上的肝素帽摘下。接下来按下心电监护仪中CVP的归零键，来校正仪器。几秒钟后，监护仪可
