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1、临床慢性腰背痛病理、分类、病因、流行病学、临床特点、治疗措施及健康教育概述慢性腰背痛(cLBP)主要是指病程至少持续12周，低位肋骨边缘以下、臀横纹(水平臀肌折纹)以上及两侧腋中线之间的区域发生的疼痛症候群，通常可伴有一侧或双侧下肢的疼痛症状。针对cLBP,尤其是非特异性的，疼痛科予以合理的康复治疗，可明显缓解患者的疼痛等不适感，对提高CLBP的临床治疗效果和患者满意度及生活质量有重要的作用。cLBP分类、病因与流行病学根据目前国际上较为认可的腰背痛分类，CLBP可分为特异性腰背痛与非特异性腰背痛两类。特异性腰背痛是指脊柱特异性疾病，如感染、肿瘤、骨质疏松、骨折、脊柱畸形、脊柱关节突关节炎等炎
2、症性疾病、马尾综合征及神经根性疼痛原因所引起的腰背痛。非特异性腰背痛指病因不明的腰背痛，如椎间盘源性疼痛、脊神经后支源性疼痛、能骼关节疼痛、软组织疼痛，以上疼痛发生可能与机械性因素、化学性因素及社会心理学因素等相关，需除外内脏与大血管的牵涉痛。cLBP是全球首要的健康问题之一，造成的疾病负担巨大，全球伤残损失寿命(YLDs)排位第一。全球cLBP患病率为13.1%20.3%,在近十余年持续上升，患病人数从1990年的3.7亿上升至2017年的5.7亿。中国居民cLBP患病率高达31.54%,且治疗的比例很低；患病率45岁以上人群为18.6%,45-69岁人群随年龄的增加呈上升趋势，70岁以上人
3、群则有所下降；女性高于男性；农村地区高于城市地区。其危险因素为年龄、性别、种族以及体力活动强度、脊柱高负荷、举重物、弯腰和扭腰等，约80%的职业人患过腰背痛，腰背痛是短期或长期丧失工作能力的主要原因之一。慢性腰背痛临床特点疼痛部位CLBP主要以腰背、腰舐和舐骼部的疼痛为主，有单纯性腰背痛和伴有下肢牵涉痛或放射痛的腰背痛之分。疼痛性质多为隐痛、钝痛、刺痛、局部压痛，可伴随放射痛。疼痛加重因素和伴随症状不当活动，俯仰姿势，搬持重物等可加重疼痛，可伴随出现步行困难；腰部前屈、后伸、侧弯等功能障碍；肢倦乏力；重者出现脊柱畸形。疼痛程度以轻度和中度为主，视觉模拟评分（VAS）通常为35分。1.慢性非特异
4、性腰背痛红色警示（redflag）对年龄小于20岁和大于55岁询问病史、了解伴随症状和做体格检查，来筛查与特异性腰背痛高度相关的症状和体征。2.慢性非特异性腰背痛黄色警示（yellowflag）分析个体、心理和职业的因素（图2）,来评估CLBP恶化或慢性化的因素及判断临床转归。慢性腰背痛的康复评估（功能评定）对腰痛患者的初步评估应包括对特异性腰背痛如癌症、感染、创伤和神经损害等，对非特异性腰背痛红色警示和黄色警示危险信号的筛查；以及腰背痛的疼痛程度，对患者生活工作的影响程度，对睡眠的影响，疼痛造成的社会或心理困扰等。在治疗过程中，往往需要定期评估，判断治疗效果，如果治疗效果差，需要重新考虑是否
5、存在其他病因。常用于评估慢性腰背痛的工具包括Oswestry功能障碍指数（ODI）,世界卫生组织残疾评定量表（WHODAS）,国际功能、残疾和健康核心分类，SF-36生活质量评估量表，多种抑郁量表和焦虑量表等。慢性腰背痛康复治疗物理因子治疗物理因子疗法简称理疗，它使用包括电疗（直流、低频、中频、高频电疗或透热疗法等）、压力疗法（体外冲击波等）、光疗（红外线、激光、紫外线等）、声波疗（超声波药物透入治疗等）、磁疗（磁块、电磁感应等）、热疗（热敷、蜡疗、透热疗法等）、水疗（浸浴,蒸汽浴、药洗等）、冷疗（冰敷、冰按摩等）及牵引力等进行治疗，一般对身体是无创及无害的。理疗领域宽广，发展很快并且措施越来
6、越多，亦成为CLBP康复治疗的主体。不同的物理因子的镇痛机制对CLBP的治疗效果不同，作用方式主要有温度刺激、机械刺激、化学刺激、电磁刺激等，是利用各种物理能量作用于机体，引起人体各种反应，借以促进、调节、维持或恢复腰背腿部生理功能，影响CLBP病理过程或克制病因，从而达到预防和治疗CLBP的目的。以下罗列几种有证据及推荐的具有代表性物理因子治疗方法应用于cLBP,并简单阐述其主要生物物理学效应、注意事项、建议使用方法。运动疗法运动疗法可促进腰背肌健康，甚至重塑腰背部恢复状态，运动可以防治肌肉萎缩，增强肌力，可减轻延缓骨质疏松改善骨代谢，增强神经肌肉控制能力，增强体质提高工作生活能力，在减轻C
7、LBP疼痛方面被证明是有效的。手法推拿治疗手法推拿治疗是指用手或肢体其他部分，按各种特定的技巧和规范化的动作，以力的形式在体表操作的方法。以下治疗除运拉法外，其他治疗均在患者取俯卧位，腹部垫一薄枕施治。见表4o外用药外用药是将药物制剂直接作用于腰背部损伤和疼痛局部，使药力发挥局部作用的治疗方法，使用较多的是膏药和药膏。1 .敷贴治疗选择外用贴剂，使其有效成分透皮吸收直接作用于关节及周围组织，发挥局部抗炎、镇痛、改善微循环的作用，有利于消除肿胀并止痛、能有效缓解肌肉疼痛。临床常用的外用贴剂有洛索洛芬钠凝胶贴膏（1A,强推荐），消痛贴膏（1A,强推荐）、祛风骨痛凝胶膏（1A,强推荐）。局部敷贴治疗
8、CLBP安全可靠，能有效改善患者腰背部功能，缓解疼痛，促进康复，建议用敷贴治疗时可配合TDP或红外光照射治疗。2 .药膏治疗临床常用外用药膏如白脉软膏、雪山金罗汉止痛涂膜剂，药效为活血化瘀、舒筋活络。临床作用能抑制炎症，消肿止痛、促进组织损伤与神经功能的恢复（1B,强推荐）。中医药治疗中医药治疗CLBP方法众多，包括中药汤剂、针刺、艾灸、中药熏蒸、拔罐、中成药、中医特色疗法、刮痴、传统功法等。根据患者个体的独特性可使用不同的药物、穴位和干预方法进行康复治疗，以达到缓解疼痛、恢复功能和防止复发的目的。3 .中药汤剂运用中药治疗CLBP当辨证论治，随症加减。寒湿型宜用甘姜苓术汤，湿热型宜用四妙汤（
9、1B,中等推荐），血瘀型宜用身痛逐瘀汤（1B,中等推荐），肝肾亏虚型宜用独活寄生汤（1B,中等推荐），肾虚血瘀型宜用补肾活血汤（1B,中等推荐）。在运用中药配伍过程中要重视补肾强腰，活血祛瘀，但对胃肠功能较差的患者，建议使用药性温和的中药或其他外用法治疗。4 .针刺针刺可通过调节喋吟受体，抑制大脑边缘网络系统等阻断疼痛传导，同时可调节患者焦虑情绪，促进CLBP康复，改善腰背功能和提身生活质量。治疗CLBP常用的针刺方法包括普通针刺、电针、浮针、腹针、火针等，常规针刺取穴以“大肠俞、肾俞、腰阳关、腰夹脊、委中、阿是穴”为主。针刺时可配合中药、艾灸等方法综合治疗（1A,强推荐），隔日治疗1次，5次
10、为1个疗程，连续治疗23个疗程，针刺过程中仔细观察患者精神状态，注意针刺禁忌，以免晕针。5 .艾灸艾灸治疗可激活机体的内源性阿片类物质，如内啡肽、强啡肽，具有良好的镇痛作用。目前治疗CLBP的灸法有温针灸、盒灸、隔姜灸、热敏灸、雷火灸、督灸、隔盐灸、随身灸等，对于虚寒型CLBP疗效尤佳，不建议单独使用灸法，可配合针刺、杵针等使用，使用时注意避免烧伤、烫伤等不良事件的发生。6 .中药熏蒸中药熏蒸集药理作用和热效应于一体，治疗CLBP可消肿止痛，促进神经功能恢复。应根据患者病情选方熏蒸，同时配合电针、中频脉冲电治疗等加强疗效，使用时注意温度过高烫伤患者。7 .拔罐拔罐法分留罐法、走罐法和刺络拔罐法
11、等。留罐法分单纯留罐和留针罐，将罐吸附于体表后留515min；具有散寒祛湿，通经活络的作用。走罐法沿两侧膀胱经游走，能促进气血运行，加速组织代谢，还可增强机体对疼痛的耐受力，减轻患者疼痛。刺络拔罐法先用梅花针、粗针或三棱针对痛点进行点刺，再对点刺部位施罐，可调节小血管壁舒缩功能，改善神经根周围的微循环，促进炎症、水肿消退。对于年老体虚，肝肾亏虚的患者以及腰背部有皮损，伴感染者不建议使用罐法。8 .中成药中成药作为传统中药提取和整合的制剂，已被广泛用于治疗CLBPo常用的中成药有如意珍宝片、五虎口服液、腰痹通胶囊、金骨莲胶囊、疏风活络丸（1B,强推荐），药效为活血化瘀、舒筋通络、疏风活络、消肿止
12、痛，促进CLBP患者康复，建议使用时配合中药敷贴、推拿、针灸等方法治疗。9 .其他中医特色疗法其他中医疗法中，小针刀、刃针和内热针均被用于治疗CLBPo小针刀和刃针可对粘连、瘢痕及痉挛组织进行松解剥离，能迅速缓解肌群的痉挛，解除其与横突及小关节间的粘连，改善组织之间的力学关系。内热针具有针刺效应和热效应，可有效改善腰背部血液循环，松弛肌肉组织，加速组织细胞修复，抑制炎症介质，改善患者症状。对于年老体弱、凝血机制不良，有重大内科疾病的患者需禁用有创疗法。10 传统功法传统功法包括八段锦、太极、五禽戏、易筋经、六字诀等，通过锻炼可以增强肌肉的力量，矫正脊柱形态，改善腰背痛活动受限的症状，减轻其疼痛
13、，促进腰背部功能恢复，还可以改善患者焦虑、抑郁等症状，由此提高cLBP患者的生存质量（1A,1B,中等推荐）。但以上功法需在专业人士的指导下进行锻炼。11 刮筋选取腰背部两侧膀胱经进行刮痛，以出现皮肤潮红、红色粟粒状等病样变化为度，刮病可促进局部血液循环，增加局部组织痛阈，有舒展肌肉、消除肌紧张的作用。腰背部有皮损、感染者慎用。心理治疗将现代心理学治疗方法应用于cLBP康复，可提高其他生物学方法治疗的效果，可缓解疼痛程度。本专家共识主要推荐以下几种方法用于辅助cLBP的康复。1 .认知行为治疗是减轻或消除引起与患者疼痛有关的不良行为倾向与不良想法、信念的影响因素。主要包括：合理情绪疗法、认知行
14、为矫正法、渐进性放松训练、系统脱敏治疗、替代疗法等。2 .松弛方式治疗对患者进行松弛训练，以减轻患者焦虑，抑郁等不良心理状态。可通过逐步放松肌肉和精神诱发入睡等方法实施。3 .操作行为治疗是根据条件反射原理，用强化奖励和处罚消除来治疗疼痛。4 .生物反馈治疗利用现代电子学的手段了解与自身生理心理有关的信息过程，并学会控制和改变这些过程，属于认知行为疗法的一种。生物反馈治疗常是心身疾病的首选疗法之一。5 .支持性心理治疗基本原则是二元治疗，即一方面直接改善患者症状，另一方面维持、重建、提高患者自信，自我功能和适应技能。减轻患者不良心理状态。可通过患者及家属的健康宣教等方式，让患者获得更多的社会心
15、理支持。cLBP康复的健康教育对cLBP患者进行合理科学的健康教育是心理康复的一种有效方式，却又超前于心理康复的一种方法。有效的健康宣教不仅可以告知慢性LBP患者对疾病的正确认识，而且贯穿于疾病的预防、治疗、康复整个过程，是医院维护患者健康的重要手段，主要内容如下：1 .用药、饮食指导用药期间忌生冷及寒冷食物，同时外避风寒，注意外用中药有无过敏、起水泡等不良反应等。指导患者健康饮食，如增加钙质摄入、避免高脂肪食物和可乐等增加骨质疏松风险。2 .情志护理指导即关注情绪变化，做好思想疏导，树立信心，积极配合康复治疗。3 .生活指导注意休息，注意腰背部保暖；腰围不可长期使用，通过功能锻炼来加强腰背肌的力量，以免肌肉退化、萎缩，腰部不可过度负重。4 .康复治疗指导加大宣传cLBP康复的重要性，促使患者积极参与康复治疗。而对于如何开展健康教育，可以通过讲座、咨询、报刊、科普读物等方式进行，甚至通过自媒体如开展腰背部康复教育课程及微信交流，让患者参加多学科组成的腰背痛宣教课程增加患者的参与感，建立一种良好的学习氛围，同时加入目前流行的聊天工具如微信公众号增加锻炼乐趣性，并通过微信公众号推送相关腰背肌锻炼方法、饮食指导等。有效的cLBP康复健康教育，不仅能提高患者康复有效率，还能提高依从性。
