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1、临床结直肠癌多学科综合治疗协作组诊疗模式中国专家共识要点共识1：对于结直肠癌诊治的全程,均推荐使用规范化的肿瘤TNM分期诊断。（证据质量：A；推荐强度：强）共识2：对各种分期的结直肠癌病人，推荐开展MDT诊疗模式的临床实践。（证据质量：A；推荐强度：强）共识3：对于所有新诊断的结直肠癌病人，除了进行组织病理学诊断之外，还推荐进行MMR蛋白表达和MSI检测。（证据质量：A；推荐强度：强）共识4：对于结直肠癌诊断明确的病人，均推荐使用结构式报告。（证据质量：A；推荐强度：强）共识5：推荐CT作为结直肠癌的常用影像学检查方法，对于直肠癌病人，如无MRl扫描禁忌，推荐MRl作为首选的影像学检查方法，能
2、够较好的显示肿瘤及肿瘤与周围结构的关系。（证据质量：A；推荐强度：强）共识6：结直肠癌影像学结构式报告中需要评价以下内容：肿瘤的具体解剖位置、形态学特征、肿瘤大小、直肠肿瘤下缘到肛缘/肛门直肠环距离、肿瘤TNM分期、结肠的腹膜后筋膜缘或直肠系膜筋膜（MRF）的状态、有无壁外血管侵犯等；对于低位直肠癌，需评估肿瘤与肛门直肠环的关系；并备注其他异常：如梗阻、穿孔、出血、炎症等（直肠癌MRl结构式报告模板见表1）。（证据质量：A；推荐强度：强）共识7：对于进展期结肠癌,推荐将完整结肠系膜切除（ComPIetemesocolicexcision,CME）作为标准的手术方式。（证据质量：B推荐强度：强）
3、共识8：上段直肠癌推荐遵循肿瘤部位相关的系膜切除原则，中低位直肠癌切除推荐遵循全直肠系膜切除（TME）原则。（证据质量：A；推荐强度：强）共识9：对于术前影像学检查及术中探查考虑No.253淋巴结转移的直肠癌病人，建议清扫No.253淋巴结。（证据质量：B；推荐强度：弱）外科手术记录里的253组淋巴结到底在哪？共识10：对于进展期中低位直肠癌，如有充分证据临床诊断侧方淋巴结转移，建议在严格掌握手术指征前提下，进行侧方淋巴结清扫。（证据质量：B；推荐强度：强）共识11：对于中低位直肠癌的经肛全直肠系膜切除手术，建议合理掌握手术适应证，初学者建议接受结构化培训以快速渡过学习曲线。（证据质量：C；推
4、荐强度：弱）共识12：对于早期直肠癌的经肛局部切除手术，推荐在严格掌握手术适应证的基础上采用适宜技术。（证据质量：A；推荐强度：强）共识13：推荐对中低位局部进展期直肠癌进行新辅助治疗；建议根据临床的风险评估和分子特征等选择具体方案。（证据质量：A；推荐强度：强）局部进展期直肠癌系指临床分期T23或N，1的直肠癌。局部进展期直肠癌可进行风险分层，常见的高危因素包括：（l）T3c-T3dT4期。（2）直肠固有筋膜受累（mesorec-taifasciapositive,MRF+）。（3）直肠壁外脉管侵犯（extramu-ralvenousinvasionpositive,EMVI）o（4）侧方淋
5、巴结转移。（5）分化差：低分化腺癌、印戒细胞癌或黏液腺癌。具有上述高危因素者肿瘤复发风险增加。局部进展期直肠癌的标准治疗模式是新辅助放化疗联合TME及辅助化疗的综合治疗。新辅助放化疗可使术后局部复发率由8%12%降至5%7%o全程新辅助治疗可将病理完全缓解（PCR）率提高到近40虬共识14：推荐直肠癌新辅助治疗后进行全面的评估；对达到临床完全缓解者可以谨慎采用等待-观察（watchandwait,WAW）等器官保留策略。（证据质量：B；推荐强度：中）直肠癌新辅助治疗后应进行全面的评估，评估有无新发远处转移、原发灶及淋巴结退缩情况。目前主要通过内镜、直肠指检、直肠MRK血清癌胚抗原（CEA）水平
6、及胸腹盆增强CT,综合判断病人是否达到cCR。合理的CCR诊断标准、严格的病例纳入及密切随访是直肠癌病人接受WAW的安全保障。国际上尚未形成cCR判定的统一标准。当前较为常用的为美国纪念斯隆凯特林癌症中心（memorialSloan-Ketteringcancercenter,MSKCC）三级诊断标准。传统新辅助治疗后的cCR率约为15%,TNT后可达到40%,而低风险直肠癌TNT后约为50%以上。辅助治疗后达CCR实施WAW的病人，其5年总生存率为73%87%,2年局部再生率为21%25%,5年远处转移发生率为7%9%WAW的收益主要来源于不降低肿瘤学疗效前提下对于病人生活质量的预期改善，风
7、险则与肿瘤复发风险及追求肿瘤完全缓解的新辅助治疗毒性相关。共识15：结直肠癌肝转移MDT诊断及治疗过程中，推荐肝脏外科专家早期加入，以使病人获得更多的根治性手术机会。（证据质量:B；推荐强度：强）共识16：对于结直肠癌肝转移病人，除了常规检查，还可以行肝脏特异性造影的增强MRI联合术中超声造影，其对于微小肝转移病灶的评估具有显著优势。（证据质量：B；推荐强度：弱）肝脏特异性造影剂（如轧塞酸二钠，Gd-EOB-DTPA）可以被正常肝细胞摄取呈现高信号，而结直肠癌肝转移灶不摄取造影剂保持低信号，从而使得肝脏特异性造影的增强MRl（EOB-MRI）拥有肝脏特异性，能够对肝转移灶显示更加明显，检出灵敏
8、度达92%98%,显著优于传统的增强MRI。EOBfRI除了有助于发现微小转移灶、鉴别良恶性病变以外，还有助于发现因术前化疗导致的可疑消失病灶，从而减少手术过程中的病灶遗漏，提升肝转移手术根治度。因此，EOB-MRI逐渐被认为是肝转移手术治疗前的标准检查手段。共识17：肝转移灶可切除性的判断，推荐结合外科学因素和肿瘤学因素以及MDT的经验综合考虑。（证据质量：B；推荐强度：强）肿瘤学可切除标准即影响术后无病生存率或总生存率的诸多预后因素，包括：（1）各种临床风险因素评分体系，如临床使用最广泛的Fong,sCRS评分、肿瘤负荷TBS评分等。（2）RAS和BRAF基因状态、MMR/MSI状态在内的
9、生物学因素。（3）肝转移病灶对术前系统性治疗的反应。除评估肝转移灶可切除性之外，对于肿瘤的整体手术可切除性的评估还应注意以下3方面：（1）结直肠癌原发灶能否根治性切除。（2）病人全身状况可否耐受手术。（3）是否还有不可切除或毁损的肝外转移病变（若仅为肺转移，不影响肝转移灶切除决策）。此外,当前的文献资料已经将切缘不足1cm、可切除的肝门淋巴结转移、可切除的肝外转移病灶（包括肺、腹腔）等也纳入了手术切除适应证的范畴共识18：结直肠癌同时性肝转移的手术顺序包括同期切除和分期切除，分期切除包括原发灶优先、肝脏优先。推荐对原发灶、肝转移灶及病人全身状态进行评估，最终决定治疗顺序。（证据质量：B；推荐强
10、度：强）同期切除：在肝转移灶体积较小、且多位于肝脏表浅位置或局限于半侧肝脏，预计肝切除体积50%,肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除的病人可考虑与原发灶同期切除。有研究认为同期切除的并发症发生率和病死率可能高于分期切除，故病人的选择应较为慎重，尤其是需要在两个切口下完成的手术。急诊手术由于缺少完备的术前检查资料和较高的感染发生机会，不推荐同期切除原发灶优先的分期切除：以下两种情况下应该优先进行结直肠原发灶手术。一种是有症状的原发灶，即将梗阻或穿孔，或伴有严重的出血或贫血症状；第二种是作为整体治疗的一部分，可采用化疗-原发灶手术-肝转移灶手术的策略，逐步清除肿瘤。肝转移灶无法切除时，不
11、建议切除无症状的原发灶肝脏优先的分期切除：以下3种情况应优先行肝脏手术。第一种是肝转移灶不可切除的病人，转化治疗成功后应尽快优先处理肝脏病灶；第二种是直肠癌行术前同步放化疗后，在等待评估治疗反应之前的窗口期内进行肝切除术，这也是较常见的肝脏优先切除的指征，但对于原发灶无法切除的病人应避免行肝脏手术；第三种是直肠原发灶在新辅助治疗后临床完全缓解。在这种情况下，原发灶执行“等待-观察”策略，肝脏优先可能演变为仅进行肝脏手术共识19：对于可切除的肝转移灶，手术完全切除肝转移灶是目前首选的治愈性手段。当病人不能耐受手术，或者预期剩余肝脏体积过小，推荐选择消融治疗或者立体定向放射治疗（StereotaC
12、tiCbodyradiationtherapy,SBRT）作为替代治疗。（证据质量：B；推荐强度：强）共识20：建议外科医师和病理医师共同对结直肠癌手术标本进行前期处理。（证据质量：B；推荐强度：中）共识21：推荐病理医师对结直肠癌手术标本进行规范化病理学取材。（证据质量：A；推荐强度：强）共识22：推荐结对直肠癌手术切除的标本采用格式化病理报告。（证据质量：A；推荐强度：强）共识23：推荐对结直肠癌病人行分子生物学病理检测。（证据质量：A；推荐强度：强）共识24：对于中低位、局部进展期、可手术切除直肠癌，推荐行术前放疗，主要模式为长程同步放化疗或短程大分割放疗。（证据质量：A；推荐强度：强）
13、长程放疗建议总剂量分割模式为45.050.4Gy,分2528次完成；短程大分割放疗建议总剂量25Gy,分5次完成共识25：对于中低位、局部进展期、不可手术切除直肠癌，推荐行同步放化疗或者全程放化疗模式。（证据质量：A；推荐强度：强）推荐26：对未行术前放疗、术后病理分期为1111I期且具有高危因素的直肠癌，推荐行术后同步放化疗。（证据质量：B；推荐强度：强）推荐27：对未行放疗的局部复发直肠癌，建议行术前同步放化疗。（证据质量：B；推荐强度：强）共识28：对于dMMR/MSI-H的局部进展期直肠癌和T4b期的结肠癌，推荐术前免疫治疗。（证据质量：B；推荐强度：强）共识29：对于dMMR/MSI-H转移性结直肠癌，推荐先行免疫治疗,再评估局部根治手术的机会。（证据质量：A；推荐强度：强）共识30：对于初始可根治的PMMR/MSS转移性结直肠癌，推荐根据复发风险MDT讨论决定围手术期治疗模式。（证据质量：B；推荐强度：强）共识31：对于KRASG12C突变或BRAFV600E突变或HER2扩增型的pMMR/MSS结直肠癌，若初始治疗转化失败，可以使用相应靶向药物。（证据质量：B；推荐强度：中）共识32：当针对老年病人选择姑息治疗策略时，可采用较为温和的方案（单药氟尿嗓咤类药物+贝伐珠单抗或西妥昔单抗）。（证据质量：A；推荐强度：强）
