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人体器官移植医师资格认定申请表姓名性SIJ（贴照片处）年龄职称申请资格认定专业健康状况执业地点及医院等级情形一：新开展移植工作的医师申请认定或者申请重新认定的填写以下内容执业类别执业范围执业证书编号何时起从事人体器官移植临床工作何时起从事相关外科或小儿外科临床工作培训基地培训时间考核结果近3年是否发生过二级以上负完全责任或主要责任的医疗事故近3年是否有违反医疗卫生相关法律、法规、规章、伦理原则和人体器官移植技术管理规范的行为5年以上人体器官移植临床工作经验或8年以上相关外科或小儿外科临床工作经历时间段医院工作经历情形二：已从事移植工作的填写以下内容何时起从事人体器官移植相关专业临床工作近5年累计手术医师实施移植手术情况开展数量移植器官生存率是否符合技术规范近8年从事人体器官移植工作简历单位科室专业病例数时间段123（请抄写：本人承诺以上信息全部属实，一切由上述信息错误引起的后果由本人自负。申请人签名：年月日现执业机构意见：负责人：（公章）年月日市卫生健康委员会意见：负责人：（公章）年月日
