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1、XX市初中学生综合素质档案学生姓名报名号所在学校所在区（市）县（盖章）目录一、XX市初中学生综合素质档案总表二、主要成长结果记录（一）思想品德（二）学业水平（三）身心健康（四）艺术素养（五）综合实践三、个人事实材料四、其他材料一、XX市初中学生综合素质档案总表姓名曾用名性别（照片）出生年月民族政治面貌身份证号学籍号通讯地址联系电话学业水平考试和考查科目科目等级科目等级科目等级语文生物信息技术数学道德与法治地方课程外语历史音乐物理地理美术化学体育与健康艺术素养项目素质测评技能测试音乐美术掌握较好的一项及以上艺术技能（特长）（包括声乐、器乐、舞蹈、戏剧、戏曲、绘画、书法等）身心健康项目体重指数（千
2、克/米2）肺活量（毫升）O跑秒5*()IOoO米（男）、800米（女）跑（分.秒）引体向上（男）（个）、1分钟仰卧起坐（女）（次）定远厘,立跳1米坐位体前屈（厘米）成绩等级（合格、不合格）掌握较好的两项及以上运动技能（项目）综合实践研究性学习课题1.2.其他综合实践活动1.2.3.初中阶段校级及以上奖惩（证书、活动图片、影像等）基于事实的自我陈述（填写三年在校期间思想品德、学业水平、身心健康、艺术素养、综合实践等方面的主要事迹、个人特长等，一般不超过500字）学生本人签字：年月曰教师评语评语撰写人签字：年月曰签字审核学生签字：年月曰学校（公章）年月曰填表说明:“学业水平”：填写在XX市初中学生
3、综合素质档案成档前能够填写的相关学科学业水平考试成绩。二、主要成长结果记录（一）思想品德1.少先队、共青团、班级活动活动内容活动时间或次数填表说明：相关活动材料可附在事实材料q3O审核人:2 .社团活动名称活动内容活动时间活动成果填表说明：相关活动成果可附在事实材料中。审核人:3 .公益活动与志愿服务类别活动内容活动地点活动时间或次数志愿服务公益活动环境保护其他填表说明:公益活动，指有组织的集体活动；志愿服务，是指个体的自觉自愿活动,主要指学生自愿参与由学校（或志愿服务团队）组织的涉及普及文明风尚、送温暖献爱心、公共秩序和赛会保障、应急救援、帮扶特殊群体等活动。如：帮扶助残（主要指对孤寡、空巢
4、老人，留守儿童、残疾人等弱势群体提供较长时间的无偿帮助）、义务劳动（为学校、街道、社区、医院、福利院、社会救助机构等公共场所提供无偿的劳动服务），等等。相关具体典型事例可附在事实材料中。审核人：（二）学业水平1.国家义务教育课程学习情况学科平时考试成绩学业水平考试成绩初一初二初三合格/不合格或等级实验（实践）操作测试上学期下学期上学期下学期上学期下学期语文数学外语道德与法治历史地理物理化学生物体育与健康信息技术音乐美术地方课程填表说明：（1）本表格由教务人员填写，学校教学管理部门审核。（2）平时考试成绩可以以分数、等级或合格/不合格呈现，也可以其他方式呈现。（3）“学业水平考试成绩”一项需填写
5、在XX市初中学生综合素质档案成档前能够填写的相关学科学业水平考试成绩。填写人：审核人：2.研究性学习情况题目内容起止时间担任组长或成员承担任务成果呈现形式成绩填表说明：研究性学习特别是创造性解决实际问题的成果等可附在事实材料中。审核人:（三）身心健康1 .国家学生体质健康标准测试项目基本情况年级初一初二初三单项指标成绩得分成绩得分成绩得分体重指数（BMI）（千克/米2）肺活量（毫升）50米跑（秒）坐位体前屈（厘米）立定跳远（厘米）引体向上（男）（个）、1分钟仰卧起坐（女）（次）Iooo米（男）/800米（女）跑（分秒）加分指标成绩附加分成绩附加分成绩附加分引体向上（男）（个）、1分钟仰卧起坐（
6、女）（次）IOoo米（男）/800米（女）跑（分秒）学年总分等级评定填表说明：（I）因病或残疾免于执行国家学生体质健康标准的学生，请在学年总分栏中说明，并将有关申请表等材料附在事实材料中。（2）本表由体育老师填写。填写人：审核人:2 .日常体育锻炼及参加体育活动情况内容初一初二初三体育课出勤率大课间体育活动出勤率课外体育锻炼及校园其他体育活动出勤率掌握较好的两项及以上运动技能（项目）运动会、体育节等参与情况其他填表说明：此表中“内容”栏1-3项由体育老师和班主任填写；4-5项由学生填写。填写人：审核人:（四）艺术素养（音乐）1.艺术素质（音乐）测评情况年级初一初二初三单项指标成绩成绩成绩素质测
7、评技能测试掌握较好的一项及以上艺术技能（特长）（包括声乐、器乐、既E蹈、戏剧、戏曲等艺术门类）活动及取得的成果填表说明：（1）请选择最突出的艺术（音乐）技能（特长）填写。（2） “活动及取得的成果“包括作品或作品取得的主要奖励，主要奖励指取得的比赛名次、正式发表作品、等级证书、荣誉称号、发明专利（校级以上）等。没有可不填。（3）此表1、2项由音乐老师负责填写；3、4项由学生填写。填表人：审核人：艺术素养（美术）1 .艺术素质（美术）测评情况年级初一初二初三单项指标成绩成绩成绩素质测评技能测试掌握较好的一项及以上艺术技能（特长）（包括绘画、雕塑、书法、摄影等艺术门类）活动及取得的成果填表说明：（
8、1）请选择最突出的美术技能（特长）填写。（2）”活动及取得的成果“包括作品或作品取得的主要奖励，主要奖励指取得的比赛名次、正式发表作品、等级证书、荣誉称号、发明专利（校级以上）等。没有可不填。（3）此表1、2项由美术老师负责填写；3、4项由学生填写。填表人：审核人：（五）综合实践1.综合实践活动情况实践形式内容活动时间地点实践成果劳动技术生活实践职业体验教育研学旅行社会调查其他社会实践填表说明:实践成果主要包括实践任务完成情况以及所获得的奖励（证书）、形成的作品、调查报告、反思总结、心得体会、相关证明及活动照片等。要根据学生参加综合实践的实际情况据实填写，相关佐证材料附在事实材料中。填表人：审核人：三、个人事实材料主要包括思想品德、学业水平、身心健康、艺术素养、综合实践等方面有关活动的报告、图片、音像资料，服务对象或实践单位的证明，获奖证书、制作或创作的作品以及其他佐证材料等。四、其他材料其他材料指主要成长记录、个人事实材料未包括进去、高中学校要求初中学校提供的材料，如教师在学生毕业时撰写的评语等。
