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1、县级Ia院癌痛规范化治疗示范病房创建活方案一、活动目标通过开展县级医院癌痛规范化治疗示范病房的创建活动，推动肿瘤分级诊疗，提高肿瘤疾病的县域内就诊率，改善癌痛患者的生存状况，至20XY年底，全省县级人民医院收治肿瘤患者的相关科室均应达到癌痛规范化治疗示范病房的要求，鼓励全省县级中医院和其他二级医疗机构积极按照癌痛规范化治疗示范病房的要求参加创建活动。力争20XY年底全省姑息性治疗的癌痛患者均可在县域内得到治疗。二、组织管理省卫生计生委负责示范病房创建活动的组织与管理，制定活动方案并组织实施;XX省癌痛规范化治疗专家组协助省卫生计生委负责示范病房创建活动的具体实施工作。各级卫生计生行政部门负责组
2、织和指导辖区内医疗机构示范病房创建的相关工作。三、活动内容和重点要求示范病房创建活动重点在于提高县级医院的癌痛诊疗水平，促进县级医院合理配备使用麻醉药品和精神药品。要求提供至少3个品种不少于2个规格（包括速效吗啡、羟考酮缓释片）阿片类止痛药物，并能够按照处方调配药品，以保证阿片类药物渠道通畅、足量供应临床合理应用，不得限制阿片类药物单次剂量，尽量满足门诊取药患者获得缓释制剂的需求（不超过15H）o癌痛患者出院应根据疼痛治疗需求开具麻醉药品及一类精神药品，可参照一次门诊量执行。四、实施步骤（一）筹备启动阶段（20XX年1月20XX年3月）。制定下发XX省县级医院癌痛规范化治疗示范病房创建活动方案
3、（以下简称“活动方案）和XX省县级医院癌痛规范化治疗示范病房评审标准（以下简称“评审标准”）。（二）组织实施阶段（20XX年4月20XY年12月）。1.各相关医院按照活动方案要求，开展示范病房创建相关工作，并提交XX省县级医院癌痛规范化治疗示范病房创建申报表（附件3）。2 .各地卫生计生行政部门定期组织对辖区内医院示范病房创建活动开展情况进行指导和检查。省卫生计生委将适时组织对全省创建活动开展情况进行指导和督导。3 .分阶段组织开展示范病房审核工作。省卫生计生委组织有关专家，按照活动方案和评审标准的要求，对申报的各医疗机构进行审核（包括书面审核和现场审核），对审核合格的单位，授予“XX省县级医
4、院癌痛规范化诊疗示范病房”标牌。审核工作分三批进行:（1）第一批示范病房审核工作（20XX年4月6月）。在全省范围内创建不少于25个示范病房，其中县级人民医院示范病房不少于20个，其他医院示范病房不少于5个。（2）第二批示范病房审核工作（20XX年9月/1月）。在全省范围内创建不少于20个示范病房，其中县级人民医院示范病房不少于15个，其他医院示范病房不少于5个。（3）第三批示范病房审核工作（20XY年3月6月）o在全省范围内创建不少于20个示范病房，其中县级人民医院示范病房不少于15个，其他医院示范病房不少于5个。（三）总结评估阶段（20XY年9月20XY年12月）。1 ,各级卫生计生行政部
5、门对辖区内创建活动开展情况进行总结评估。2 .省卫生计生委组织对全省“示范病房”创建活动开展情况进行评估总结。3 .省卫生计生委组织召开总结会，组织各地区、各医院间交流经验、总结工作，宣传和推广好的做法和经验。同时，研究建立癌痛规范化治疗管理的长效机制。附件2XX省县级医院癌痛规范化治疗示范病房创建标准（20XX年版）申报科室:医院名称:评审日期:标准评价方法分值评价提供纸质材料医院落实（17分L组织机构（1分）（1）医院内成立以医院院长牵头的癌症疼痛诊疗的领导小组。查阅成立组织机构文件、会议等相关记录，召开医院相关人员进行座谈，有相关记录并符合要求即得分（下同）。1分急拾1分，拾O分。提供纸
6、质材料2.制度建立（11分）（1）医院内建立癌症疼痛诊疗相关制度。查阅管理制度的文件资料、项目小组的工作记录、纳入管理体系的检查和奖惩记录等，召开医院相关人员进行座谈。1分完全符合1分，不符合0分。提供纸质材料（2）建立良好的协调机制，定期组织对活动开展情况进行检查，及时发现问题并整改，并有记录。查阅文件资料，以及实地询问医护人员。2分完全符合2分，不符合O分。提供纸质材料（3）阿片类缓释制剂的药物不受药占比和门诊均次费用的限制。查阅文件资料，以及实地询问医护人员。4分完全符合4分，不符合。分。提供纸质材料（4）建立培训制度，创建科室医务人员学习相关创建活动文件，熟悉示范科室创建活动方案及相关
7、要求。查阅文件资料。4分完全符合4分，不符合O分。提供纸质材料3.人员参与（5分）（1）全院医务人员接受创建活动相关文件的学习培训。查阅半年内指导培训记录及资料。2分完全符合2分，不符合O分。提供纸质材料/照片（2）科室每季度开展一次医护人员癌痛知识学习，癌痛规范化诊疗作为继续教育的必备学分。查阅文件资料记录。3分完全符合3分，不符合O分。提供纸质材料1.疼痛评估（221、患者入院应在8小时内完成全面疼痛评估并有记录。对创建科室进行实地考察及问卷调查。5分完全符合5分，不符合。分。提供纸质材料开展科室创建活动组织落实情况（55分）分）2、住院患者动态评估疼痛，评估率250%；记录用药种类及剂量
8、滴定，并记录疼痛程度及病情变化；出院患者能保持疼痛控制3分以下。实地检查。5分完全符合5分，不符合。分。提供纸质材料3、病程记录体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单，病床旁有疼痛评分表。实地检查。5分完全符合5分，不符合。分。提供纸质材料4、中重度疼痛（NRS4-10分）应有医护交班记录。实地检查。2分完全符合2分，不符合。分。提供纸质材料5、对门诊癌痛患者进行疼痛评估，评估率N50%。查阅每个相关科室的考核记录，自查记录。5分完全符合5分，不符合0分。提供纸质材料2科室癌痛规范化治疗）（20分）1、遵循WHO三阶梯止痛原则及癌痛规范化诊疗的规范，口服首选,不能口服的患者选择其他给药方式。规范
9、治疗率N80%。抽查病历，查阅首程记录，有无疼痛原因、部位、性质、评分的全面疼痛评估以及之前是否用过止痛药的具体描述。5分15份合格5分，10份合格4分，8份合格3分，5份及以下合格。分。提供纸质材料2、初始治疗选择强阿片类药物时应区分阿片耐受和未耐受患者，入院72小时内疼痛得到理想控制。收治肿瘤病人的相关科室现场随机抽查3个病人或家属，同时核对住院病历，查阅知情同意书和病程记录。2分完全符合2分，不符合0分。提供纸质材料3、按照短效吗啡滴定方案或缓释制剂为背景的滴定方案，滴定完成后及时换用缓释阿片类药物剂型。查阅病程记录或疼痛评估单，是否按痛痛规范化诊疗指南对癌痛的性质以及程度进行评估和处理
10、；查阅病程记录，是否按照药物作用机制进行剂量滴定，过程符合滴定原则，及爆发痛处理和剂量调整记录。5分15份合格5分，IO份合格4分，8份合格3分，5份及以下合格0分。提供纸质材料4、爆发痛的处理要符合有关指南和规范要求。查阅文件资料记录。1分完全符合1分，不符合0分。提供纸质材料5、处方非留体抗炎药物、对乙酰氨基酚及其复方制剂必须根据相关指南进行风险评估及监测并有相关处理记录。查阅住院病历及医疗处方（如医嘱、病程记录等）。5分N75%为5分，V75%为0分。提供纸质材料6、记录阿片类药物副作用情况并进行有效处理，便秘须提前预处理。查阅住院病历及医疗处方（如医嘱、病程记录等）。2分完全符合2分，
11、不符合0分。提供纸质材料3.门诊癌痛规范化治疗（8分）（1）落实疼痛筛查制度，对每一位就诊肿瘤患者均执行疼痛筛查，筛查率80%.实地检查，医院有专人负责主动筛查或信息化筛查。3分有筛查制度2分；筛查率80%为1分，否则为O分。提供纸质材料（2）根据WHO三阶梯止痛原则及癌痛规范化诊疗的规范，口服首选，合理选择药物，及时调整剂量，有效镇痛,治疗疼痛有效率50%查阅医嘱或病程记录，剂量调整是否规范。5分N50%为5分，50%为O分。提供纸质材料4.癌痛患者随访和宣教（5分）1、对住院癌痛患者定期进行宣教，特别是对止痛药物的宣教。查阅相关文件资料记录。1分完全符合1分，不符合O分。提供纸质材料2、对
12、出院癌痛患者随访并记录。实地检查。2分完全符合2分，不符合O分。提供纸质材料3、建立癌痛患者门诊随访制度，对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、疼痛评估并记录。查阅随访制度和随访记录本，收治肿瘤病人的相关科室随机选择3名门诊患者，电话确认有无随访。2分其中有否制度为1分；出院随访率N50%为1分,否则为O分。提供纸质材料药学服务与药事管理（28分）1、人员参与（3分）（1）指定临床药师参与创建活动项目小组，负责癌痛药物用药指导。查阅文件资料。1分完全符合1分，不符合O分。提供纸质材料（2）定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，为临床合理用药提供指导。查阅文件记录。2分完全符合2分，不符合O
13、分。提供纸质材料2、药品配备（11分）（1）医院按照WHO三阶梯止痛原则要求提供必要药品，至少3个品种不少于2个规格（如吗啡、羟考酮缓释片）阿片类止痛药物。查阅文件资料记录。IO分完全符合10分，不符合。分。提供纸质材料（2）提供纳洛酮等阿片类药物的中毒解救药物。查阅处方，抢救车或病房备药区有无备药，与药剂人员座谈。1分完全符合1分，不符合。分。提供纸质材料3、处方管理（14分）（I）为门（急）诊疼痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品按照处方管理办法有关规定执行，满足临床疼痛治疗需求。回查I个月麻醉药品处方20份，查阅资料、座谈、实地患者模拟处方。5分执行缓释制剂15天用量5分，未执行O分。提供
14、纸质材料（2）能够结合患者病情，开具适合剂量的止痛药，是否限制单次阿片类药物的剂量。查阅文件资料，用药报告。4分不限制阿片类药物单次剂量4分，限制。分。提供纸质材料（3）癌痛患者出院应根据疼痛治疗需求开具麻醉药缓释制剂门诊能处方15天用量，出院患5完全符合5分，不符合。分。提供纸品及一类精神药品，可参照一次门诊量执行。者能够带足15天用量。分质材料以上项目共100分；另外加分项目共20分。加分项目内容项目标准分值评价提供纸质材料1癌痛规范化治疗疼痛评估（5分）体温单上记录疼痛评分。5分完全符合5分。提供纸质材料随访宣教（5分）门诊、住院建立疼痛患者电子随访系统。5分完全符合5分。提供纸质材料癌痛规范化治疗（5分）医院成立癌痛MDTo5分完全符合5分。提供纸质材料建立电话热线（5分）医院建立癌痛电话热线。5分完全符合5分。提供纸质材料
