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1、传染病防治：人禽流感内容提要人禽流感是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染性疾病。不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状。感染H9N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状;感染H7N7亚型的患者主要表现为结膜炎；H5N1型禽流感对人传染性强，感染本病的患者病情重，病死率高，称之为高致病性禽流感。重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染，患者呈急性起病，早期表现类似普通型流感，后期可出现多脏器功能衰竭。除了对症支持治疗外，应尽早给予抗病毒治疗。人禽流感的预后与感染的病毒亚型有关，H5N1者预后较差。人禽流感是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一
2、些毒株引起的急性呼吸道传染性疾病。目前认为感染人的禽流感病毒亚型为H5N1,H9N2,H7N7,H7N2,H7N3等。其中H5N1型病毒对人传染性强，感染本病的患者病情重，病死率高，称之为高致病性禽流感，感染此型病毒的患者易成重症病例。一、病原学禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒呈多形性，其中球形直径80120nm,有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（三）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性的不同，目前可分为16个H亚型（HlH16）和9个N亚型（N1N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。到目前为止，已证实感染人的禽流感病毒亚型
3、为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高。禽流感病毒对乙醴、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感。常用消毒剂容易将其灭活，如氧化剂、稀酸、卤素化合物（漂白粉和碘剂）等都能迅速破坏其活性。禽流感病毒对热比较敏感，但对低温抵抗力较强,65。C加热30分钟或煮沸（IO（TC）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4。C水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。裸露的病毒在直射阳光下4048小时即可灭活，如果用紫外线直接照射，可迅速破坏其活性。禽流感病毒基因组约13
4、Kb,为8个长短不尽相同的负链单链RNA节段，共编码11种蛋白。其中RNA节段1和2最大，约2340bp;片段8最小，约890bp毒变异包括抗原转移和抗原漂移。二、流行病学截至2009年12月30日世界各国向WHo报告的人H5N1禽流感病例数见表1。2009年，越南和印度尼西亚仍是人感染H5N1禽流感疫情最为严重的国家，不同国家禽流感病死率不同，埃及是2009年人禽流感病死率最高的国家。表1截至2009年12月30日世界各国向WHO报告的人H5N1禽流感病例数国家2009年病例数2009年死亡病例数2003-2009年总的病例数2003-2009年总的死亡病例数阿塞拜疆0085孟加拉国0010
5、柬埔寨1097中国743825吉布提0010埃及3949027印度尼西亚2019161134伊拉克0032老挝0022缅甸0010尼日利亚0011巴基斯坦0031泰国002517越南5511257合计7232467282注：总数包括死亡病例数。WHo只报告实验室确诊病例数。（一）传染源主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等禽类。野禽在禽流感的自然传播中扮演了重要角色。目前尚无人与人之间传播的确切证据。（二）传播途径经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的物品和水等被感染,直接接触病毒毒株也可被感染。（三）易感人群一般认为，人类对禽流感病毒并不易感。尽管任何年龄
6、均可被感染,但在已发现的H5N1感染病例中，13岁以下儿童所占比例较高，病情较重。（四）高危人群从事家禽养殖业者及其同地居住的家属、在发病前1周内到过家禽饲养、销售及宰杀等场所者、接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员、与禽流感患者有密切接触的人员为高危人群。H5N1人禽流感具有以下流行特征：家庭内传播，聚集性发病；跨海越洋，远距离传播；与动物疫情相伴，传播途径复杂；城市近郊及乡村疫情比城市严重；多于冬春季节发病；儿童、青壮年发病者多，病死率高；存在隐性感染，具有高度的职业相关性。三、发病机制和病理学禽流感病毒与宿主细胞上的受体结合后进入细胞。能与人流感病毒结合的受体是。-2,6-糖昔唾液酸，
7、而禽流感病毒的受体是2,3-糖昔唾液酸。禽类呼吸道中有大量的Q-2,3-糖昔唾液酸，而人上呼吸道缺乏该唾液酸，但人的心脏血管内皮、脾内的T细胞、脑神经元、肾血管内皮、肝枯否细胞等均含a-2,3-糖昔唾液酸。猪上呼吸道含有二种唾液酸，猪因此可以同时感染二种病毒，并作为“混合器”导致二种病毒的基因重组。A型流感病毒H5N1亚型、H9N2亚型和H7N7亚型通过HA优先与禽消化道和呼吸道细胞表面的Q-2,3-唾液酸受体结合，也可与人和猪消化道、呼吸道细胞表面的a-2,6-唾液酸受体结合。A型禽流感病毒同时与两种唾液酸受体结合，通过中间宿主和猪实现禽类与人类之间的跨种传播。细胞感染了禽流感病毒后，巨噬细
8、胞趋化因子增多，中性粒细胞被活化，并被介导进入病变组织，导致炎症反应。患者血中细胞因子浓度显著增高，部分患者可导致反应性的嗜血细胞综合征，使病情加重、恶化。禽流感病毒侵犯人后，肺内病变有渗出期、增生期及纤维化期等不同阶段。初期的渗出造成影像学上的“白肺”，此后由于上述细胞因子的持续存在及病毒的作用，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞的损伤进一步加重，使纤维蛋白原渗出增多并凝聚成纤维素,形成肺透明膜，引起难以纠正的低氧血症。肉眼可见双肺充血水肿，切面暗红色较硬，呈囊性、灶性和出血性实变。镜下见支气管或肺泡上皮坏死脱落，肺泡腔内见单核细胞、红细胞及纤维素渗出，肺泡壁及小气道表面广泛透明膜形成，部分肺
9、泡陷闭。肺泡间隔毛细血管充血，淋巴细胞、单核细胞浸润。中晚期支气管、细支气管及肺泡上皮增生，支气管上皮可鳞化，非典型肺上皮细胞和纤毛上皮细胞散在分布在肺泡间隔和支气管壁。后期肺泡内的渗出物机化，间质纤维化，可见肺不张。四、临床表现根据对H5N1亚型感染病例的调查结果，潜伏期一般为17天，通常为2-4天。不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状。感染H9N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状；感染H7N7亚型的患者主要表现为结膜炎，全身和呼吸道症状相对少见；重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染。研究认为高热、呼吸系统症状、淋巴细胞减少和高病死率是H5N1
10、型禽流感的主要特征。患者呈急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多持续在39。C以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。重症患者可出现高热不退，病情发展迅速，几乎所有患者都有临床表现明显的肺炎，可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS),肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏(Reye)综合征等多种并发症。可继发细菌感染，发生败血症。重症患者可有肺部实变体征等。五、辅助检查(一)影像学检查H5N1亚型病毒感染者可出现肺部浸润。胸部影像学检查可表现为肺内片状影。重症患者肺内病变进展迅
11、速，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，病变后期为双肺弥漫性实变影,可合并胸腔积液。(一)实验室检查1.血常规检查的主要变化为外周血白细胞、淋巴细胞的数量减少，部分重症患者还可出现血小板降低。大多数外周血T淋巴细胞CD3、CD4+和CDG亚群、CD4,淋巴细胞/CDG淋巴细胞比值均减低，尤以CD4+亚群减低明显。2 .部分重型发病初期即出现大量蛋白尿，还可出现尿比重降低、多尿，尿中还可见红细胞、管型等。部分重症患者肾功能检查异常。60%70%的病例多在病程的第23周出现肝功能异常。大多出现心肌酶谱的异常增高。血气分析常提示低氧血症。3 .病毒抗原及基因检测取患者呼吸道标本采用免疫荧光法(或酶联免疫
12、法)检测甲型流感病毒核蛋白抗原(NP)或基质蛋白(Ml).禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。4 .病毒分离从患者呼吸道标本中(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)分离禽流感病毒。5 .血清学检查发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。六、诊断与鉴别诊断（一）诊断根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人禽流感的诊断。1.流行病学接触史发病前1周内曾到过疫点；有病死禽接触史；与被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接触；与禽流感患者有密切接触；实验室从事有关禽流感病毒研究。2.诊断
13、标准医学观察病例有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机构，并对其进行7天医学观察。疑似病例有流行病学接触史和临床表现，呼吸道分泌物或相关组织标本甲型流感病毒Ml或NP抗原检测阳性或编码它们的核酸检测阳性者。临床诊断病例被诊断为疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并能够排除其他诊断者。确诊病例有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚
14、型毒株抗体滴度4倍或以上升高者。流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检查结果，特别是从患者呼吸道分泌物或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高，可以诊断确诊病例。（一）鉴别诊断临床上应注意与流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体肺炎、军团菌病、肺炎型流行性出血热等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。七、治疗（一）对疑似病例、临床诊断病例和确诊病例应进行隔离治疗。（一）对症治疗可应用
15、解热药、缓解鼻黏膜充血药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其他水杨酸制剂的药物，避免引起瑞氏综合征。（三）抗病毒治疗应在发病48小时内使用抗流感病毒药物。1.神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（Oseltamivir,达菲）为新型抗流感病毒药物，对禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用，一般成人剂量每日150mg,分两次服用。厂12岁儿童剂量根据体重计算每次给药剂量，每日两次。15kg以内的儿童每次给药30mg,16-23kg每次给药45mg,24kg-4Okg每次给药60mg,或40kg以上及13岁以上儿童剂量同成人。2.离子通道M2阻滞剂金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）可抑制禽流感病毒株的复制，早期应用可能有助于阻止病情发展，减轻病情，改善预后，但某些毒株可能对金刚烷胺和金刚乙胺有耐药性，应用中应根据具体情况选择。金刚烷胺和金刚乙胺成人剂量每日100200g,儿童每日5mgkg,分2次口服，疗程5天。肾功能受损者酌减剂量。治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道副作用。老年患者及孕妇应慎用，哺乳期妇女、新生儿和1岁以内的婴儿禁用。金刚乙胺的毒副作用相对较轻。（四）重症患者的
