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铜山口铜矿特级动火证申报日期：年月日编号年第号动火单位动火地点及部位动火人动火原因动火方式电焊口火焊口其它口现场负责人申请动火时间自年月日时分至年月日时分止动火前现场安全措施：1.是否涉及易燃易爆管线、仓库、站点：是口否口；易燃易爆物质为：;是否检测：是口否口;检测结果为：;2 .是否涉及易燃易爆气体、液体、粉尘等：是口否口；物质为：;是否检测：是口否口;检测结果为：;3 .是否为受压设备：是口否口；是否泄压：是口否口。4 .现场是否有可燃物：是口否口；是否清理：清理干净口无法清理;无法清理采取的措施：5 .现场是配置消防器材类型及数量：灭火器（）具，其他灭火器材：6 .是否涉及井口和井筒内动火作业：是口否口；井下所有作业人员是否撤离：是口否口;撤离记录：7 .其他防火措施：动火申请单位意见：负责人（盖章）：年月日矿消防安全管理部门意见：负责人（盖章），年月日矿领导意见：此证一式两份，申请动火单位一份，属地单位消防安全管理职能部门一份。
