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1、关节置换日间手术的新进展2024日间手术，顾名思义，指符合手术适应证的患者入院前完成术前检查、麻醉评估，预约手术时间后有计划地当日入院、手术，通常住院24小时内出院；因病情需要延期住院的特殊病例，住院时长亦不超过48小时。作为一种新兴的手术模式，日间手术正越来越受到关注和推崇。欧美国家日间手术的临床实践已经超过半个世纪之多，除了在医院手术室施行日间手术外，西方国家还设有独立运行的日间手术中心（AmbulatorySurgeryCenter,ASC在美国,随着医保支付由传统住院费用向ASC中心支付的转变，对该类手术支付也进行了倾向性调整。近年来，骨科成为了ASC中心最常见的外科专科。随着手术技术
2、、围手术期管理和加速康复外科的发展，关节置换日间手术的模式也应运而生；而关节置换在美国正逐渐转向ASC中心进行，这种趋势也正在加速发展。日间手术模式通过简化和创新就医流程,加快了床位周转、降低医疗费用，充分合理利用床位资源，来提高医疗资源使用效率。相对于骨科其他领域，关节置换日间手术的2023年相关研究（图1）,文献发表相对较少。作为一种手术模式，其主要以关节置换基本技术为本，立足于待术者筛选，谋求达到当日或次日出院目标，关注点主要集中于患者优选、手术安全、手术效果、并发症率、成本效益和出院风险预测，还涉及人工智能、机器学习在该领域的应用，笔者据此进行盘点以飨读者,以期为关节置换日间手术在国内
3、的发展与推广提供一定的思路。但基于本次盘点，可能些许更有意义的研究未能报告，难免挂一漏万，部分研究结果也难免存有争议，不当之处敬请斧正。 USA DenmarkNetherlands Canada England France图1日间关节置换相关论文发表的国家分布01、关节置换日间手术患者筛选及优化关节置换日间手术并不适用于所有患者，筛选合适的病人对于保证成功实施日间手术非常关键。对于符合条件的患者，日间手术模式能够提供更加便捷和经济高效的选择，并减少因长时间住院可能带来的感染和其他并发症的风险。中华医学会骨科学分会关节外科学组于2023年底撰文中国骸、膝关节置换日间手术围手术期管理专家共识，
4、提出了中国骨宽、膝关节置换日间手术患者筛选标准（图2）,并建议从四个层次对实施日间关节置换的患者进行评估，包括社会评估、医学评估、麻醉评估和外科评估，进一步明确了接受日间关节置换手术的患者选择原则及适用范围口o当然，关于最佳患者选择标准的争论也一直持续存在。通常年轻、相对健康患者更适宜于日间手术。但对于特定高龄患者，也不尽然。美国学者2通过针对2011年至2019年国家数据库的回顾性倾向队列研究，对1418名80多岁的高龄老人匹配当日出院（OP-TKA）和住院手术（IP-TKA）,发现IP-TKA和OP-TKA患者30天再入院率相同（皆为3.5%同样，30天内主要并发症（2.7%对2.0%zP
5、=.38再次手术率（1.3%对0.8%,P=.44）或死亡率（0.3%对0.3%,P=.44）也没有显著差异。这提示特定的高龄患者也可以进行全膝置换日间手术，高龄不应成为日间关节置换统一禁忌，需要综合考虑具体情况和实际风险以进行个体化评估，来确保手术安全和成功率。日间关节置换要求当天或次日出院的挑战之一是确定哪些患者适合候选待术？日间关节置换风险评估（OARA）评分是美国学者Meneghini开发的日间手术风险评估工具，旨在判定适合术后当天和次日出院的患者3。OARA评分的设计偏向于医疗安全，而OARA评分在0到79之间对于识别可安全选择接受日间关节置换术的患者而言非常有效。但OARA评分是根
6、据术前病史和体格检直计算得出，该系统非常耗时。美国学者CrowfordDA.质疑是否需要OARA评分来预测日间关节置换候选人的选择4,该团队回顾审查了1年周期内1332例关节置换日间病例，发现81.6%患者具有可接受的OARA评分（60%此外，但97%OARA评分为不可接受的患者确能当天成功出院4。这提示OARA评分虽可以准确预测当天成功出院，但预测不能当天出院方面不够准确。对于日间关节置换术的候选可能过于严格，外科医生可能会考虑更简化的关节日间手术筛选标准。总之，对于关节置换日间手术筛选方法目前尚未定论。但术前需要严格评估患者病情、年龄、并存疾病等因素，并着重个性化评估以确定是否适合进行日间
7、手术，加强多学科合作，确保术后24小时患者能按时出院。02、膝关节单既置换日间手术新进展单既表面置换术（UnicomparmentKneeArthroplastyzUKA）创伤小、术后恢复快、疼痛程度轻、失血较少及并发症也少而日趋流行，还可以增加床位周转和提高安全性，患者满意度也高。一项研究观察单既置换术后短期疗效5,发现日间手术和住院手术患者，术后1年牛津膝关节评分没有显着差异，两组患者均未出现围手术期之外的任何并发症。30天、90天再入院率相同。从术后评分、并发症和再入院率差异性来看，UKA手术完全可以优选纳入可行的日间手术运行。另一项研究从成本效益角度进行比较，发现与医院日间手术（120
8、32美元）或住院手术（14542美元）花费相比，在ASC进行UKAs（9025美元）的平均费用大幅降低，但并发症率及再入院率并无差异。对于合适待术者，UKA完全能够以日间手术模式运行，尤其更适合ASC中心，安全施行手术的同时又节省大量成本。升高的体重指数（BMI）以前被认为是单牒置换术的禁忌证。对于BMI30kgm2肥胖患者，是否适合行单既置换日间手术？美国1项研究口利用国家数据库纳入14114名患者创建了三个BMl队列:BMIXBMI4O每个BMI组按手术年份进行时间细分：A年（2006-2009年B年（2010-2014年）和C年（2015-2019年研究发现过去14年中，病态肥胖患者的手
9、术时间和住院时长（LOS）显著减少，而更多患者第1个月内没有重新入院或再次手术。随着技术进步和围手术期管理改善，应考虑将BMl升高的患者视为在ASC中心或设有快速康复单元的医院接受UKA日间手术的候选。虽然病态肥胖患者行单既置换的长期效果有待进一步验证，但此项研究至少说明超重患者也可以成功完成日间单牒手术。对于以肥胖人口基数巨大的欧美国家来说，这项研究结果具有非常现实的促进意义。同期双侧单吸置换术（BUKA）与分期双侧手术相比，显示出一定的术后功能和成本优势，且不会增加并发症，但同期双侧日间单既术后24小时内出院的可行性仍不清楚。一项关于104名同期BUKA患者的回顾性研究表明8,96名（92
10、.3%）虽然术后24小时内出院，其中仅63.5%患者能够出院后直接回家。住院时间较长更有可能需要辅助装置（62.5%独自生活（37.5%对于24小时内出院的患者,独居显著增加了回家前需要住院治疗的风险。对于大多数同期BUKA患者来说,实现真正的当天出院只能取得一定程度的成功，因为许多患者在返家之前需要急性住院或短期康复设施。虽然单侧日间UKA术后快速出院率超97%,但在出院预期方面，同期BUKA应与单侧单吸手术所期望的当日出院有所不一致。虽然此项研究的同期双侧单既置换术后术后24小时出院成功率并不十分满意，但也不能否认同期双侧单既完成日间手术的可能,所以要积极鼓励合理实施同期双侧单牌日间手术。
11、03、初次全膝、全能关节置换日间手术新进展2018年美国Medicare医保将TKA手术从住院手术支付名录（IPO）中移除加速了美国骨科手术实践的变化，即关节置换逐渐转入日间手术的路径。美国学者联合利用国家NSQIP数据库，分析了过去10年间47万例初次TKA的手术量、并发症及医保参数的相关变化趋势9,发现89%患者接受了住院常规TKNn=416972）,11%患者进行日间TKNn=53854）o2017年至2020年期间，日间TKA年度数量增加了1925例,而住院常规TKA减少了53%2018年后接受日间TKA患者年龄较大,主要是男性,白人更常见，ASAIn级的占比更高。30天再入院率、再次
12、手术率和并发症率更高，但平均住院时长（LOS）和出院时间均有所下降。总体而言，NSQIP来源的医院日间TKA体量增加了20倍，合并症特征变化和日间TKA数量增加与30天再入院率和并发症的增加并不相关。这些数据揭示了美国过去十年间全膝关节置换日间手术的数量、并发症及医保参数的转变趋势。同样，丹麦学者利用国家数据库，分析调查10年日间关节置换的数量增长,也存在类似的趋势10。从2010年到2020年，丹麦外科中心实施了86070例THA,70323例TKA和10440例UKAo其中2010-2014,THAxTKA日间手术只占不到0.5%,到2019年分别增加到5.4%和2.8%o同期日间单既置换
13、病例从11%增到20%,主要是由37个外科中心推动这一增长趋势。术后90天再入院率同10年前相比并没有增加,全膝、全能日间手术维持在10%左右，日间单既置换波动在4%7%之间。过去十年的趋势表明,全膝关节置换（TKA）日间手术的比例稳步上升。然而，日间TKA手术的最佳患者选择标准仍不清楚。加拿大学者Nowak从国家数据库中确认近38万名初次TKA患者中，过去10年间有17170名（4.5%）接受日间膝关节置换手术，纵向比例从2012年0.4%增力口至I2020年14.1%,这项大样本研究表明TKA日间手术比例呈稳步上升趋势11o年轻、男性、较低体重指数（BMn较高血细胞比容和较少合并症与接受日
14、间TKA相关。与日间手术30天并发症发病率相关的变量包括年龄较大、慢性呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和较高的BMIeROC曲线表明68岁及以上或BMI31.4日间手术患者更有可能出现30天并发症。这一大样本研究从并发症的角度，揭示了日间全膝置换待术者的有效选择，具有积极的提示作用。关于日间全膝置换并发症发病率研究，来自Rush大学与Rothman研究所的骨科专家合作进行547137名TKA患者大样本分析12,将28951名日间TKA患者（5.3%）与住院手术匹配比较，并根据手术年份进行分层，经回归分析发现从2010年到2018年，TKA日间手术持续增加（1.9%vs13.8%zP.00
15、1尽管早期并发症发生率相似（24.1%vs22.6%,P=.164）,但日间TKA在研究期结束时并发症较少（13.7%vs16.7%,P.001X多变量分析表明2018年至2020年，日间TKA术后出现任何并发症的风险低于住院手术患者。这表明全膝关节置换日间手术安全性也呈现日趋改善的向好趋势。术后早期再入院或再次手术是衡量日间手术是否成功的指标之一，也可以看作是关节置换日间手术的两个潜在并发症。再入院与住院时间缩短有关，并妨碍患者的功能恢复，非计划再入院还会增加患者负担。同样，关于日间额关节置换并发症，一项研究口3收集了国家NSQIP数据库中20132020年间15055例日间THA手术，发现
16、总体再入院率为1.8%,再手术率为1.0%。30天再次入院的患者年龄较大，并且合并高血压、激素使用和出血性疾病的发生率较高。30天再次手术的患者有更高的体重指数、高血压和类固醇使用。回归分析表明，再入院的独立危险因素是年龄和类固醇使用，30天再次手术的危险因素是高血压和使用类固醇。这项研究提示对于患有高血压、出血性疾病和使用类固醇的老年患者，日间THA术后早期再入院的风险更高。这也表明应在术前解决可改变的风险因素，并为日间THA选择合适的患者。另一项来自丹麦的大样本研究14,调查分析数据库中过去10年间（2010-2020）THA（29486例）、TKA（15116例1UKA（6440例）术后日间病例（DC）与住院患者（ON）之间30天和90天再入院率的差异，发现结果30天再入院率为：DC-THA4
