医疗机构医疗服务质量自查报告与整改措施.docx

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1、XX医院医院2016年度医疗服务质量自查报告及整改措施根据区卫计委2016年度民营医院医疗服务质量检查文件的要求,我院对照2016年度民营医院医疗服务质量检查标准,对部门和科室进展了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下:一、我院医疗服务质量、安全管理基本情况:(一)我院有健全的安全管理体系,职责明确,责任到人。我们制定了医疗质量、护理、院感等安全管理方案,健全完善了各项医疗管理制度职责。,定期深入科室进展监视检查,催促核心制度的落实,有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。(二)加强了医疗服务质量和医疗安全教育,使医务人员的安全意识不断提高。举办“医疗质量安

2、全等培训,对全员进展质量安全教育,加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。加强三基、三严的培训与考核,各科室每季度必须考核一次,医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核,参考率、合格率务必达95%以上。(三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案,建设了医疗纠纷防范和处理机制。(四)护理管理方面能够严格按照?护士条例?规定实施护理管理工作,组织护士长及护理人员认真学习了?护士条例?,确保做到知法、守法、依法执业。每年制定护士在职培训方案,包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按方案认真执行完成。(五)、医院感染管理(1)建设健全了医院感染管理组织。根据国家?医院感

3、染管理方法?,我院建设和完善了医院感染质控组织。(2)医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实。我院根据实际情况和任务要求,每年制定医院感染管理工作方案,做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议,总结近期医院感染管理工作情况,解决日常工作中发现的带有普遍性的问题,布置下一时期的工作重点。(3)加强了医院感染管理知识的培训,不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意(4)认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作,降低了医院感染率,从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理方法,一做到先领先用,有效期内使用。一次性使用用品用后,由专

4、人集中回收,制止重复使用和回流市场。二、存在问题:(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高,对首诊医师负责制、三级医师查房制度、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实,病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全,对手术病人的不安全因素评估,仅限于术前讨论或术前小结中,还没建设起书面的不安全因素评估制度。(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理,普通感冒也使用抗生素。(三)住院病历书写中还存在不少问题。1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析,查房内容分析少,有的象记流水帐,过于形式化。2、存在知情同意书告知、签字不标准

5、、药品及一次性上下值耗材等自费工程未签知情同意书。3、病历均为打印,复制粘贴后未及时查对,姓名、住院号不相符等情况依然存在,字迹潦草,有涂改现象。(四)个别医务人员的服务意识不强,工作中时有“生冷硬”现象,医疗不安全因素意识差,法律意识淡薄,医患沟通技巧不够,对医疗不安全因素估计缺乏,造成医患沟通不够到位。(五)专业技术水平有待进一步提高,不能很好的满足病人的需求,急救技能尚需要进一步演练。(六)科室管理不够,问题发现后不能经常性催促整改和落实,造成问题长期存在。三、整改措施:(一)进一步加强质量安全教育,提高医务人员的安全、质量意识。医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习,质量

6、管理知识缺乏,质量意识不强,这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中,就很难保证质量目标的实现。因此,培训全体医务人员质量管理知识,增强质量意识是提高医疗质量的根基工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进展了制度建设,汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习?医院工作人员岗位职责?、?病历书写标准?、?医疗核心制度?等规定,医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责,2加强医务人员的质量管理基本知识的学习,提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。(二)加大监视检查力度,保证核心制度的落实。1、医务科要进一步加强质

7、量查房和运行病历检查工作,这项工作对于提高医疗质量是很好的措施,但是要注重实效,不能流于形式,对查到的问题除了当面讲解以外,对屡犯的一定要通过经济处分,给予惩戒。2、要加强三基训练与考核,要不断完善考核方法,严肃考核纪律,注重考核的实效,不能流于形式。科室负责人要重视三基训练,要经常对医务人员讲三基学习的重要性,这对提高医务人员的技术水平至关重要。3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准,以制定奖惩方法,保证住院病历的及时归档和安全流转。4、进一步加强医院感染的监控。要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫,严格执行各项医院感染管理制度,要将

8、工作做细,不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度,让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性,自觉遵守无菌操作技术,做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责,配合院感办积极开展工作,杜绝医院感染事件的漏报。5、进一步加强抗菌药物的使用管理。根据卫生部?进一步加强抗菌药物临床应用的管理?通知精神,制定我院具体实施方法及奖惩制度,注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度,保证合理使用抗生素。(三)进一步加强职业道德教育,切实提高医务人员的服务水平。根据卫生部?医务人员医德标准及实施方法?的要求,对医务人员进展医德教育。让医务人员明确医德是医务人员从业的行

9、为标准和自律操守。要真正树立起以人为本”、以病人为中心”的理念,要真正做到将病人当成自己的亲人,不谋私利。(四)满足患者心理需要,密切医患关系,减少纠纷发生,营造和谐就诊环境。首先,医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充分,主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士,使患者得到一个良好的印象,使患者情绪稳定,在诊治过程中才能主动配合,建设起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中,可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息,这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通,征求他们的意见,使患者及家属能主动配合,到达预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗方案,对他们需要了解的不能满足,也会造成误解甚至引起医疗纠纷。我院一定以此次乃年度检查为契机,在区卫计委的领导下,严格遵守相关法律法规,强化管理措施,优化人员素质,求真务实,不断提高医疗服务质量和技术服务水平。XX医院20年月日

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