双价人乳头瘤病毒吸附疫苗接种知情同意书.docx

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1、双价人乳头瘤病毒吸附疫苗接种知情同意书【疾病和疫苗简介】宫颈癌是由高危型人乳头瘤病毒(HPV)在女性生殖道持续性感染引起的疾病,是全球15-44岁女性第二常见的恶性肿瘤,其发病率和死亡率在我国女性生殖系统恶性肿瘤中排名第一位。2015年,我国女性宫颈癌新发病例约10万例,相关死亡约3万人。根据人乳头瘤病毒(HPV)感染与癌症的关系,可将HPV分为高危型和低危型两类.高危型HPV可引起宫颈的癌前病变及宫颈癌,主要有HPVl6和18型。在我国,约84.5%的宫颈鳞癌与HPV-16/18相关.中国城市女性感染高危型HPV的年龄呈“双峰”分布,15-24岁是感染的第f高峰,40-44岁是感染的第二个高

2、峰。从高危型HPV持续感染宫颈癌的发生,通常需要5-20年时间。世界卫生组织(WHO)将宫颈癌疫苗(即HPV疫苗)接种作为宫颈癌防控的一级预防的手段。疫苗本身不含病毒DNA,不会引起感染和疾病。同时,常规宫颈癌筛查以及预防HPV感染和性传播疾病的其他措施仍极为重要,应按照相关部门建议常规进行。双价人乳头瘤病毒吸附疫苗是国内唯一获批可适用于9-45岁女性人群的预防宫颈癌的疫苗,用于预防因高危型HPVI6、18型所致宫颈癌及2级、3级宫颈上皮内瘤样病变和原位腺癌、1级宫颈上皮内瘤样病变。【加对象】本品推荐用于945岁的女性。【免疫程序和剂量】1 .肌肉注射,首选接种部位为上臂三角肌。2 .推荐于0

3、、1和6月分别接种1剂次,共接种3剂,每剂05ml.根据国外研究数据,第2剂可在第1剂后12.5个月之间接种,第3剂可在第1剂后512个月之间接种.【不良反应】3 见的全身反应有疲乏、肌痛、头痛、发热QB7。、关节痛、胃肠道症状(包括恶心、呕吐、腹泻和腹痛)、瘙痒、尊麻疹和皮疹。局部反应有注射部位疼痛、发红、肿胀。大部分不良反应程度为轻至中度,且短期内可自行缓解。其他【不良反应】请参考产品说明书。必要时应及时与接种单位联系,由后者给予处置指导.【禁忌症】对本品中任一活性成分或辅料严重过敏反应者。【注意事项】1 .受种者在接种后应在现场观察至少30分钟.2 .妊娠期间应避免接种本品。若已经或准备

4、妊娠,建议推迟或中断接种程序,妊娠期结束后再进行接种。3 .与其他疫苗一样,在受种者患有急性严重发热疾病时应推迟接种本品。4 .本品预充式注射器的针帽可能含有天然胶乳,会引起乳胶敏感人群的过敏反应。5 .接种本品前三个月内避免使用免疫球蛋白或血液制品。6 .与其他疫苗一样,接种本品可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。7 .本疫苗不能预防所有高危型HPV感染所致病变,宫颈癌的预防还需配合定期的宫颈筛查。8 .其他【注意事项】请参考产品说明书。若本知情同意书的内容与说明书发生)中突,以说明书为准。本疫苗属二类疫苗,由受种者自愿自费接种,价格以当地物价部门规定为准(见门诊价格公示咨询电话:预防接种单位(盖章):本方已在医生指导下认真阅读并理解本知情同意书内容,自愿接种此疫苗:受种者姓名:;出生日期:年月日现住址:;联系电话:;接种时间:年月日受种者(或监护人)签名:本材料面向大众,由GSK支持。如需获得个人医疗建议,必须向健康保健专业人士进行咨询

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