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1、叶天土治疗脱肛四法摘自2023-7-6中国中医药报姚鹏宇山东省名老中医药专家陶汉华传承工作室脱肛又名人洲出、截肠、肛门脱出、肛肠脱出等，诸病源候论卷之十七痢病诸候脱肛候谓“脱肛者，肛门脱出也”,是指肿物（直肠黏膜、肛管、直肠全层、部分乙状结肠）自肛门脱出于肛外的疾病。临证指南医案有“脱肛”专篇，然列案有限，解案失准，邹滋九谓“观先生治脱肛之症，亦不越乎升举、固摄、益气三法”，简明扼要，却遗清利一法。而徐灵胎“评点指南多所攻击”，于此篇治验评失公允。华岫云采辑叶案，随见随录，稍分门类，然在叶案数量和分篇别目上略有微瑕。兹跳出脱肛一篇，而遍览叶案脱肛治验，归纳为叶氏脱肛四法，论以理法，参以叶案，以
2、求纲举目张，纠偏彰意。升举人身脏腑各有其位，太平圣惠方卷第五十九治痢下脱肛诸方载“肛门为大肠之候”，肛者，归大肠腑也。博雅云“脱，离也”，脱肛者，肛离其位脱出也。故脱肛之治，复其位而不使之离。李东垣脾胃论脾胃胜衰论云：“脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。”脾胃虚弱，肠腑失司，气虚下陷，肛肠脱出，究其因机，脱实因于虚。土爰稼稽，负载万物，脾主升举，脾气具升托内脏，使脏腑维持相应恒定位置而不离之功，故升托之法，重在脾胃，而李东垣立补中益气汤，启后世升举脾气法门，叶氏亦承其学。丹溪心法脱肛二十八云“脱肛属气热、气虚、血虚、血热。气虚者，补气，参、芭、号、归、升麻”，实东垣变法。气
3、虚下陷，肛脱而出，升举为用，临证指南医案脱肛首案载：“翁六五，湿热皆主伤气，气下陷坠肛而痛，漫溺后，阴囊筋牵着于肛，其痛为甚。夫厥阴肝脉绕阴，按脉濡弱，决非疏泄主治。议进陷者举之，从东垣补中益气汤。”湿热伤气，气弱不足以升举，凭脉辨证，非肝气郁滞所致，而病源脾胃气虚下陷，故益气升阳，以补中益气汤原方施用。然此案言坠而不言脱,似有未备，余细查叶案言坠者甚多，而言脱者少，肛坠、脱肛二者何异，尚需细究。脱肛、肛坠常并称，如世医得效方卷第五大方脉杂医科泄泻真人养脏汤言“治脱肛坠下二肛坠顾名思义，指肛有坠感，痔瘦皆可见坠，而脱者，独立一病也。临证指南医案脱肛二案载：“孙，面色萎黄，腹痛下血，都因饮食重伤
4、脾胃。气下陷为脱肛，经月不愈。正气已虚。宜甘温益气，少佐酸苦。务使中焦生旺。而稚年易亏之阴自坚，冀有向安之理J素问痹论言“饮食自倍，肠胃乃伤”,此案即是童稚饮食所伤之例，脾胃伤则气虚下陷，肛肠脱出经月不愈。叶氏云“凡补药气皆温，味皆甘”，甘温益气，少佐酸苦，以人参、川连、炒归身、炒白芍、炙草、广皮、石莲肉、乌梅,与李东垣升阳益胃汤相类，然风药未备。此案二诊载：“肛翻纯血，不但脾弱气陷，下焦之阴亦不摄固。面色唇爪，已无华色。此益气乃一定成法，摄阴亦不可少。然幼稚补药，须佐宣通，易虚易实之体也。”脾弱气陷，下焦亦虚，然童稚脏腑薄弱，气血未充，邪气易实，正气易伤，恐滋补易壅，故仍仿补中益气汤处方，去
5、黄黄之壅补，加白芍、五味佐以酸敛，而升、柴胡俱以醋炒防其燥也。徐灵胎评临证指南医案脱肛言：“其有虚人病后清气下陷，则用补中益气之法以提之，十不得一者也，乃不论何因，俱用升提收敛之法。肛门之痰火浊气，将升提而置之何地耶？”观上述二案气陷为因，非升提不能治，徐灵胎何以泥于其病，而不辨气证，其论实未明叶天士“随机应变，无所执着”之妙。固摄肾弱不固，滑脱失禁；肾不纳气，气逆咳喘。景岳全书卷之一入集传忠录虚实篇云“下虚则二阴不能流利，或便尿失禁，肛门脱出，而泄泻遗精”，肾虚失于固摄之叶案有见脱肛、遗精、泄泻、便血、虚劳、痢疾、淋浊、咳嗽、肠风等病。说文谓“摄，引持也”，脱者，引而复之，摄而固之，叶天士有
6、谓“下焦当固摄其滑脱”“阴药固摄”及“以脾为摄血之司，肾主摄纳之柄故也”等论，肾主下焦，开窍于二阴，肾气盛则二阴开合有度，肾气虚则二阴滑脱失禁，脱肛者，脏器之脱也，其治在固摄，而固摄又究于肾也。临证指南医案脱肛六案，其中四则，系肾虚不摄所致。临证指南医案脱肛载“某，便后少腹痛肛坠，溺则便滑，肾虚不摄。以熟地炭、五味、萸肉炭、茯苓、炒远志、炒英丝子组方，填精固肾，摄纳自复；又载“某，肛坠尻痛，利多伤阴”，以熟地炭、五味、茯神、炒山药、炒楂肉、炒菟丝子组方，煎送禹粮石脂丸（即禹余粮、赤石脂二味为丸）。观此二案，处方相近，熟地炭、五味子、炒英丝子、茯苓（茯神）必用，以地、味、菟补肾固摄，茯苓通胃健脾
7、，防浊腻碍胃，兼助肾化气，又有“利小便实大便”意，观二案“便滑”“利多”可知。伤寒论159条云：“伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已。复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”赤石脂禹余粮汤收敛固涩，疗久泻久利，滑脱不禁之证，以此疗脱肛正切病机。叶天士云“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应”，故于肾真亏损，摄纳不足者，常佐以血肉有情之品以填精补虚。临证指南医案脱肛载：“王六二，阳气下陷，肾真不摄，肛坠气泄如风。向老下元阳惫，非升柴能举其陷。”肛脱下陷，下元阳惫，非升柴能举其陷，故补肾摄固，以人参、
8、鹿茸、补骨脂、炒大茴香、茯苓组方，并调入阳起石三分。临证指南医案脱肛载：“吴五六，脱肛漏血，遇劳即发，病经十六载。色萎黄，背脊痛，诊脉尺中下垂。法当升阳摄阴，兼理奇脉。斑龙丸加五味子，蜜丸。”斑龙丸出自医学正传，由鹿角胶、鹿角霜、柏子仁、菟丝子、熟地、茯苓、补骨脂组方。上述二案之妙，可参及临证指南医案腰腿足痛龚商年按语：“先生独想及奇经之脉隶于肝肾，用血肉有情之品，鹿角、当归、茨蓉、薄桂、小茴，以温养下焦。”而上述四案，与临证指南医案痢、便血等篇，肛坠医案方药相类，可供相互参验。徐灵胎评临证指南医案脱肛谓：“又脱肛之疾属热多，又用温燥，更非所宜。”笔者读之惑矣，苟虚证不以温补，何以效之？景岳全
9、书卷之三十三贯集杂证谟脱肛论证言：“然热者必有热证，如无热证，便是虚证。且气虚即阳虚，非用温补多不能效。”张介宾此言，可驳徐灵胎之论也。益气脱肛益气之法，不复赘言，以叶案脱肛气虚之案，不过脾肾气虚，其治验俱糅于升举、固摄之中，概脾气不充，则升举乏力，肾气不足，则固摄无权。其用药补脾气，如人参、白术、甘草之类；益肾气，如菟丝子、熟地、茯苓、补骨脂者，仿仲景肾气丸例，阴基阳统，合化肾气。清利热则清之，滞则利之。巢元方言：“脱肛者，肛门脱出也，多因久痢后大肠虚冷所为J临证指南医案痢载“某，湿温下痢，脱肛。五苓散加寒水石。”此案湿温为患，清利为法，五苓散加寒水石温阳化气之方，变清热利湿之法。邹滋九言叶
10、氏脱肛三法，然于此法遗失，华岫云分门别类，却将此案置于痢病一篇，则使后世读案失其全，而言其偏。徐灵胎于临证指南医案脱肛评语曰“又脱肛之疾属热多，又用温燥，更非所宜”，实管中窥豹，未能得其全貌，观此案及临证指南医案脱肛所用黄连可知叶案治验，确非徐氏所论也。此外临证指南医案产后载王，胀满六年，产后小愈。今胀势复甚，兼脱肛，淋症，大腿热如滚水滚泼，食入脐中作痛。议治其腑。小温中丸，三钱，六服。”此案亦有脱肛兼证，以清热燥湿、健脾理气为法。丹溪心法小温中丸有两方，叶氏俱有所用，分别见于丹溪心法疸三十七丹溪心法积聚痞块五十四。观此案用方，应为丹溪心法积聚痞块五十四小温中丸。然此案以治胀为要，非在脱肛。叶天士治疗脱肛四法升举、固摄、益气及清利四法为要,然其立法处方之妙在于“随机应变，无所执着”，故可学而思之，而不可照搬用之。
