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定点医疗机构自查自纠情况汇总表填报单位（f虚章）：填报时间：序号存在问题例/次数总费用（元）备注总计1一、不合理收费问题合计21.重复收费32.分解收费43.超标准收费54.自立项目收费6二、串换收费问题合计71.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施8三、不规范诊疗问题合计91.无指征检查/化验102.过度治疗113.诊疗记录不全124.超医保支付政策范围135.无指征住院146.挂床住院157.分解住院16四、DRG付费问题合计171.申报数据不实182.低码高编193.高码低编204.转嫁费用215.推诿重症226.服务不足23五、虚构服务问题合计241.虚假就医/冒名就医/诱导住院252.虚构医药服务项目263.伪造、变造、涂改、销毁医学文书等资料27六、其他问题合计281.私自联网292.资质不符303.将临床试验项目违规纳入医保结算314.进销存管理不规范325.其他问题1336.其他问题2.单位负责人:部门负责人:填报人:
