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1、体检表姓名:电子档案流水号纸质档案编号体检日期年月日责任医生内容检查项目犍心1无症状2头痛311多尿12体重下19便秘20股泻2头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难LO多饮降13乏力14关节肿摘15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿病恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他批注111：与同时间的随访表填写相一致3U5般状况I体融_eC脉率次/分钟一/批注2:正常体遢：36T-37C正常脉率：60-100次/分钟：正常呼吸：16-20次/分仲：65老年人血压力150/9OmnHg血压异常；W64血压N14090nHg血乐庠常：男性腰围690Cm异常女性85c异常；正常体重指数18
2、.5-23.99Kgm2呼吸频率次/分替I血压I_左侧IanHg右恻mHg身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMDKgm2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意批注3:左右两例血压值相差不能N20mmhHg（大于提示主动脉狭窄,属于危机现象一般不易出现）I老年人生活自理能力自我评估M1可自理（03分）2轻度依赖（48分）3中度依粮（918分）4不能自理（219分）老年人认知功能*1粗筛阴性2梅缔阳性简易智力状态检查，总分批注（41：选项应与老年人评估表分值相符老年人情感状态*1粗筋阴性2|粗端阳性I，老年人抑郁评分检查，总分批注（5:认知阳桂，要在系统中录入简易智
3、力状态检查步表生活方式锻炼频率1每天2每周L次以上3偶尔4不锻炼林育锻燥L每次锻炼时间分钟坚持儆煤时间载注6J:情感阳性，要在系统中录入老年抑郁量表锻炼方式娜7:为了俄库身体而进行的运动，日常上班步行不算饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4噌盐5嗜油6嗜糖吸烟状况1从不吸烟2巳戒烟3吸烟快烟情况L日吸烟量平均支一批注I8J:与随访录入一致开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天日饮酒量平均一两做酒情利是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁一批注9J:与随访荥入一致开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他一职业病危害因素接触史1无2有（工
4、种_从业时间_年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有脏口腔口唇1红润2苍白3发细4软裂5疱疼器功能齿列Il正常2缺齿3耨齿4义齿（假牙）一批注10:缺齿、tt.义齿可同时存在.全口假牙打J即可咽部1无充血2充血3淋巴波泡增生I视力L左眼4.5右眼4.6（矫正视力：左眼右眼）批注11:正常视力4.05.3听力1听见2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作查体附底41正常2异常一批注12:空项不填皮肤1正常2潮红3苍白4发给5黄染6色素沉着7其他巩膜1正常2黄染3充血4其他淋巴结1未触及2
5、锁骨上3胺窝4其他肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常2异常罗音：1无2干罗音3涅罗音4其他心脏心率：LZ&J次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐一批注13:如果是完成辅助检查的必须与心电图的心率相一致杂音：1无2有腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称怩背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失J批注14:只有糖尿病患者填此项，其他人群空项不现虹门指诊L1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他批注15J:肛门指诊一其他*均不堵乳腺*1未见异常2乳房切除3异常深乳4乳膑包块5其他妇科*外阴1未
6、见异常2异常阴道1未见异常2异常宫颈1未见异常2异常宫体1未见异常2异常附件1未见异常2异第-他*/:K批注16:异常评价辅助检血红蛋白g/L白细胞IOVL血小板107LI血常卧批注17:异常评价其他_I尿常刎尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血班注|18:庠常评价空质血糖处完成辅助松杳的必须与辅助检查单Iil糖值一致（与随访冲突修改体检表）,未做辅助险查粕尿病患者同一天的体脸表血精值需与随访表一致英旭I空腹Jh糖Lmmol/L或mg/dLJR电图W1正常2异常辅助检尿微量白蛋白*mgdL大便潜jh*1阴性2阳性口糖化血红蛋白*批注19:异常评价查乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性口血清谷丙转羲解U/L血清谷单
7、转氨酶U/L白蛋白_g/L总胆红素olL结合胆红素_molL师功黜批注20:异常评价负清肌SfmolL血尿素unolLI肾功能卜1批注21J:异常评价MTTx.Iiuiio1/LJbLfliRj,KulLk脂匕总胆固爵mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醉三olL_批注22J:异常评价血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正将2异常内容内容腹部B超1正常12异常B超卜批注23J:异常评价其他1正常2异常I宫颈涂片卜1正常2异常一批注【244空项其他*现存主要健康问题L脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他肾脏疾病1未发现2糖尿病
8、肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脓血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他而皆感病1去密却2灾尽动酷病2助院团案,根注病4苴伶,J勉注25:应与患者实际情况相符眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他神经系统疾病1未发现2有供他系统疾病L1未发现2有批注26:商IfcE、穗尿病、严重精神障得（疾病名称）住院治疗情况住院史（无）入/出院日期原因医疗机构名称病案号/家庭建/撤床日期原因医疗机构名称病案号批注27:近一年的住院情况病床史（无）/要药住用情药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123批注（281：
9、与同时段随访用药相一致456非免疫规划预名称接种日期接种机构1防接种C-史（无）J3俅康评价1n检无异常I,2有异常异常|1高血压患者1：左侧rnmllR右侧un）异常2体质指数：km腰围：Cm异常3异常4丙转氨酹：谷草转氨酹：总胆固醇：甘油三甜：葡萄糖：B超：蜕注131:非在管的高血压老年人140,9OmmHg不评批注29:近一年的接种情况健1阴入慢性病患者健康管理1之湘2便St饮酒3柚会4铺临康2犍议复查L指3健议转诊0成体坛目标ZKgJ导6建议接种疫苗7其他其腰围危险因素控制：按顺序亳/，如有受功，全都清除保存后再按顺序邃戒海、饮酒、饮食、骰煤透坡均与前面坡写相呼应如体重指数V18SKg
10、m2的选其他并填“姆体富”健康评价（此页针对老年人）根据本次体检所检、所查、所看及所验下结论，不要轻易下诊断检查项目）所有值都正常张压N90mmHg.评为I180mmHg或（和）舒张压IOmmHg,不评你；6.1/6,6评价为价为评价为I选蜕注134:有健康注价异常必过It注30:高血压、铺尿病患者在本次体检中（含轼助价；ISommHg收缩压Nl40mmHg或（和）110mmHg籽非在管糖尿病的老年人3.96.1mmolL;低于3.9评1.16.7就注1321:两便J血压异常在健康评价处填左右两例值.若一测异常康一例（单纯老年人血压偏高评价同理）北注33:所为疡识高血压、糖尿病,产田精神障碍均
11、无异常是指无新发疾病原有疾病控制良好无加重或进展/建档对象确诊患糖尿病,高血压，本次体检其血糖血压在正常值范围内，则体检结果选择“体检无异常”，同时“健康指导”栏选择“1纳入慢性病患者管理”I在管高血压患者：15090rrf不评价；否则评价为高血压患者：血压值非在管高血压患者：14090m11*不评价；180EnHg收缩压7140EHg或（和）11OmM舒张压29OmmHg,血压偏高:血压值；收缩压218OmmHg或（和）舒张压211QmnIHg,高血压危象：血压值（转诊）.在管精尿病患者：4.06.9而，。1人不评价；27.0评价为糖尿病：血稔值；低于3.9评价为糖尿病患者低血糖：血髓值（转诊）非在管糖尿病患者：LO-6.0三olL不评价；6.1T6.6评价为血糖偏高：血糖值；低于3.9评价为低血糖：血糖值；高于16.7评价为高血检异常偏高：血糖值（转诊）批注135:出现危机值必转注，并在家芬里理转诊单
