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1、水产品兽药残留监测抽样单被抽检单位名称地址邮编法定代表人/负责人联系人电话传真场类样所型国家级水产健康养殖和生态养殖示范区其他养殖场养殖方式池塘养殖工厂化养殖网箱养殖大水面养殖口其他样品信息样品名称/编号抽样数量（kg）/基数（kg）池塘（网箱）编号型号规格（g尾或只）认证情况证书编号（如有）口绿色食品有机产品口农产品地理标志名特优新农产品口其他口绿色食品有机产品口农产品地理标志名特优新农产品口其他抽样组织单位名称联系人地址邮编联系电话传真电子邮箱备注：是否使用恩诺沙星、环丙沙星等尚处在休药期内的国家规定允许使用药物：口否口是是否存在垂钓行为：否是本人（单位）承诺，此次抽取的样品均由上述养殖池
2、（塘、网箱）现场采集，对样品、抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议。被抽检单位负责人签字：被抽检单位（公章）年月日（被抽检单位无公章的，可以手印取代。）执法人员（2名）签字：被抽检单位所在地省级农业农村（渔业）主管部门（公章）年月日技术支持单位/质检机构对样品、抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议。技术支持单位/质检机构人员（2名）签字：技术支持单位/质检机构名称：年月日注：L本工作单由被抽检单位协助抽样组织单位工作人员如实填写。2 .抽样组织单位填写省级农业农村（渔业）主管部门。被抽检单位、质检机构和执法人员须分别在工作单上签字、盖章。此工作单将作为抽样组织单位、技术支持单位与被抽检单位样品确认的重要依据。3 .本工作单一式三联，第一联留技术支持单位/质检机构，第二联留被抽检单位，第三联留省级农业农村（渔业）主管部门。4 .需要做选择的项目，在选中项目的“口”中打7”。
