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1、消防员电梯（改造、重大修理）监督检验资料自查、审查表使用单位项目名称/编号联系人/电话项目地址区（县）制造单位设备代码施工类别口改造口重大修理出厂编号（改造后编号：）施工单位额定载重量kg额定速度m/s联系人/电话层站门数层站门使用单位项目名称/编号项目自查情况（“符合”标注“无此项”标注日）（1）许可证明文件和告知书口改造或者重大修理许可证明文件，许可证范围能够覆盖受检电梯的相应参数许可证号：口改造或者重大修理告知书（告知正确，位于倒数第一行）（2）清单及施工方案口改造或者重大修理的清单（改造不得涉及加装自动救援操作装置、能量回馈节能装置和IC卡系统）口施工方案，其审批手续齐全（3）加装或者
2、更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）；口见背面“主要部件自检记录”，与资料、实物一致，使用单位巳签章确认。（4）特种设备作业人员证。口施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证。（5）改造或重大修理委托书口与制造单位不是同一单位，已提供制造单位的改造或重大修理委托书。注：上述文件如为复印件则必须经改造或者重大修理单位加盖公章或者检验专用章（6）电梯监督检验申请书口该梯的监督检验申请书（申请单位鲜章）施工单位自查意见我单位已按规定对上述资料进行了自查，符合国家安全技术规范及相关规定，自查合格，并对提供资料的真实性及其与实物的一
3、致性负责。（施工单位签章）自查人员签名：年月日检验机构审查意见审查结果：口符合口不符合（监督检验机构签章）审查人员：年月日备注：注：1.每台电梯至少填写两份，施工单位与检验机构各一份；2.自查情况需打印，涂改无效；3.双面打印,加装或更换主要部件自检记录使用单位已确认部件及规格型号（使用单位签章）设备代码：序号部件名称型号（规格）ISSiEB股件型式试验证书（完整证号）备注1驱动主机2mm3电子兀件的安全幅4可编程电子安全相关系统5上行超速保护辍些6轿厢意外移动保护辍制斫敏仔獭检测仔敏7层门8现躺门9层门门W朝10轿门门雌置11限速器调试证号：125三三t晒a哂：13缰中器141516其顿辘项目1718注：13K更换或加装相关部件，填写/;2 .质期正明文用填有或无；3 .仅需列出需要型式试验的部件，其他的详细明细现场检验时提交；4 .备注栏内注明“加装”或更换的原部件规格型号；5 .改造或大修质量证明文件应包括上述更换或加装的部件型号、编号（门锁装置、层门和玻璃轿门的编号可以不标注），其他的部件应注明未更换；6 .自检记录需打印,涂改无效。
