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1、委托单位名称：单位地址：联系人：联系电话：项目名称：检测类别：委托检测口检测（采样）依据口承检方选择双方商定报告发放形式口委托方自取口承检方邮寄口报告标识使用CMA口仅供教学、科研、内部控制使用，无需盖CMA或CNAS章。（使用标识需双方商定）样品送达方式口委托方送样口委托方邮寄口检测员采样口报告发放形式口委托方自取承检方邮寄（邮费到付）口检毕样品处理口由承检方处置口自行领会（限15天内）消耗不退口判定要求口只出结果，不作判定口按相关标准给出标准值/限值/参考值，但不作结论判定口样品编号样品名称和类型型号规格样品数量样品状况检测项目备注注意事项：1 .委托检测费用：参照桂价费2007301号关
2、于正式制定特种设备检测检测收费标准的通知，双方商定，开技术服务收费通知单”。2 .委托方应在样品上粘贴本单位规定的标签，注明单位名称、样品名称和样品类型等信息。3 .委托方对检测报告有异议应在收到结果后十五日内提出书面复检申请，否则按认可处理。竟检经双方商定应在样品保存期限内进行，以下情况不受理复检：样品量太少不足以竟枪复检易损耗的项目其他原因导致无法实现复检目的的。4 .对于委托检验，如无特殊情况说明，委托方应对信息真实性、准确性、完整性负责。5 .本委托单一式两份，一份由委托单位,委托人保管，一份交由检测部门。检验单位信息单位名称：广西壮族自治区特种设备检验研究院；邮编：530219；报检地址：南宁市邕宁区仁信路25号（分院地址、联系电话详见官网）；联系电话：建设路：（0771）5315048（报检、传真）；5331273（收费）5327993（收发报告）：仁信路：（0771）5900167（报检、收费）；5849012（分析实验室）；受理时间:周一至周五（节假日除外）08:30-12:00、14:00-17:00（仁信路）08:30-12:00、14:30-17:30（建设路）GX与日广西壮族自治区特种设备检测研究院环境分析委托单委托方（签名）：交接样品状态：状态正常，数量相符不相符受理人（签名）：（委托单位公章）年月日（业务受理专用章）年月日
