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1、重庆市长寿区但渡镇卫生院创立慢病防治示范区实施方案慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）是一组发病率、致残率和死亡率高，严重消耗社会资源，危害人类安康的疾病，也是可预防、可控制的疾病。为充分发挥卫生部门慢性病预防控制工作中的作用，根据区卫生局、区疾控中心?关于开展国家慢性病非传染疾病综合防治示范区创立工作的通知？的要求，结合我院实际，确保创立慢病示范区各工程标任务的圆满完成，特制定但渡镇卫生院慢病防控实施方案如下：一、加强领导明确责任首先认识到慢病防控工作作为一个整体，有效衔接预防、治疗、康复等各环节，分工协作，各负其责，最大程度地提高慢性病防控效果。同时，多部门进展密切协作，创造有利于安康的社会
2、、经济、生活方式和心理环境，采取综合预防措施，有效遏制慢性病的增长。我院把创立慢病示范区作为疾病预防控制工作重中之重，列入议事日程，召开创立慢病防控示范区启动大会，成立以院长为组长的慢性病防治领导小组。组长：戴晓林负责整个慢病工作的总体督导副组长：孙晓辉负责死因监测工作及辖区内村组、学校、幼儿园的联络工作。成员：罗小蓉负责安康教育工作；慢病系统维护的联系工作。曾庆亭负责资料收集、慢病管理具体工作叶志强王艳红杨再凤负责诊断、慢病报卡、高危人群筛查，对糖尿病、高血压病人的用药及安康生活方式指导。二、主要指标1、知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率到达70%以上；自我血压水平知晓率到达70%,自我
3、血糖水平知晓率到达30%。2、安康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例到达35%以上。3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%o4、慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者标准化管理率分别不低于35%和30%o5、慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%o三、工作步骤（一）慢性病的防治本辖区现有常住人口17323人，建设居民安康档案19658人，筛查出高血压病1276人，糖尿病243人，恶性肿瘤30人,重
4、性精神病92人。对筛查出高血压、糖尿病、重性精神病患者建设高血压糖尿病重性精神病登记册,在慢病随访时填写慢性病随访记录表，详细了解病人病情和目前存在不安全因素,评估制定针对性个体防治方案.对病人进展标准随访,保证一年4次面对面的随访,随访医生如实填写随访记录,信息资料,随访完成后责任医生及患者在随访记录上签名，随访完后患者发放宣传资料,让患者从多方面了解慢病知识,合理膳食计防控知识，以提高防控意识和安康生活质量的能力，提高各项慢病知识知晓率。（二）慢性非传染性疾病的监测建设和完善慢性病监测系统。逐步建设和完善覆盖示范区全人群的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、脑卒中和心肌梗死事件报告、慢
5、性病不安全因素监测和基本公共卫生服务工程信息等基本内容，不断提高监测质量。建设慢性病信息管理平台，定期发布示范区慢性病预防控制相关信息。（三）加强基层慢性病防治，标准慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务标准，加强慢性病患者标准化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建设慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以村委会、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识,交流防治经历，逐步提高慢性病患者自我管理能力。（四）广泛开展安康教育和安康促进。围绕控制烟草、推动合理平衡饮食、促进健身活动等
6、重点内容,开展安康教育和安康促进活动，建设长效运行机制。1、设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣传教育。2、居民开展安康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏,发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。3、学生开设慢性病相关安康教育课。利用幼儿园家长会等形式,举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。4、开展全国高血压日、糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民安康生活方式行动日、全国爱牙日等宣传活动。（五）深入开展全民安康生活方式行动。面向广阔群众，深入开展全民安康生活方式行动，提高居民自我管理安康的技能。围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动三个重点，开展四
7、项行动，包括“人人知体重（腰围），成人测血压行动，“家庭、食堂和餐馆减盐限油行动，“推广简便适宜技术，促进人群安康行动和“慢性病主题日宣传活动等系列行动。1、鼓励群众广泛参与健身运动。落实工作工间操健身制度，组织学校实施全国亿万学生阳光体育运动。2、带头落实?烟草控制框架公约？，开展控制吸烟行动，创立无烟单位。3、创立全民安康生活方式行动示范社区、示范单位。通过开展人群安康促进活动，示范区人群实现“五个覆盖，即至少获得一种慢性病宣传材料，参加过一次慢性病讲座或主题宣传活动，学会使用一种适宜工具，测量过一次个人安康指标本重、腰围或血压），掌握一项安康自我管理技能。（六）开展慢性病诊断工作我院责任
8、医师领导小组成员，深入村委会继续建设居民安康档案，在建档的同时收集关于开展社区诊断的专业性根基资料（例如老年人口数、慢病患者数、男女性别比例、居住的环境、人口的饮食习惯等），根据收集的资料进展分析，做出判断制定出切实可行的慢性病社区诊断报告。（七）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。1、定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。在有条件的场所建设安康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。2、落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。3、对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和安康指导。（八）、死因监测认真
9、开展辖区内人群死因监测，报告死亡率不低于本辖区人口的千分之六，死亡编码正确率98%不明原因疾病死亡率4%,不能归类的其他疾病，其他原因V现。四、保障措施（一）建设完善工作机制。根据工作需要，定期组织召开领导小组会议，催促小组成员的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。（二）经费保障。安排专项经费。保障慢性病防控工作长久可持续开展。（三）政策保障。支持慢性病综合防控工作，推动合理膳食，低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患者早诊早治和双向转诊等。（四）能力建设。完成医护人员和乡村医生培训，提高慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。五、奖惩措施1、
10、建设居民安康档案每份2元，慢病随访2元/人/次，结核病按10元/人Q2、临床医生在诊疗或随访中新发现一例糖尿病、高血压病例，经公共卫生科核实后奖励5元。3、门诊日志上登记为高血压、糖尿病的病人，假设为首诊的及时上报公共卫生科，公共卫生科按月进展检查，发现一例漏报扣10元。4、门诊医生35周岁以上首诊测血压率应达90%以上，由公共卫生科每月检查，未达90%每下降1%扣10元。5、各责任医生请按时填报慢性病随访管理季报表、精神病管理季报表及慢性病管理月报表，每月及时准确上报奖励10元。6、脑卒中、心肌梗死上报1例奖励10元，死因监测上报1例10元,漏报1例惩20元。7、创立成功每责任人奖励200元，假设因某个工程未到达标准，影响示范区创立那么惩200元。重庆市长寿区但渡镇卫生院二O一二年五月二十日
