居家隔离申请书范本.docx

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居家隔离申请书范本本人:,身份证号：,联系方式：,因,申请居家隔离，隔离地址：区（市）街道（乡镇）社区（村），地址：（具体到门牌号）。同行人,身份证号：,联系方式：本人郑重承诺：一、满足居家隔离有关条件：居家隔离人员须单独居住，不得与家庭其他成员等非隔离对象同住一套房子，如需同住，则套内所有人员须一同隔离。如不满足居家隔离条件，同意送回原集中隔离点隔离。二、自觉在家隔离满14天（含已集中隔离时间），隔离期间绝不外出，同时配合做好有关隔离工作。三、按要求每日自测体温，做好记录，如出现发热、乏力、干咳等症状，第一时间向所在社区（村）报告。申请人：签字按手印时间：紧急联系人及电话：（需要备注核酸检测报告和航班，同行人备注一下关系，如父子）