大型活动健康监测异常情况个案调查表.docx

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大型活动健康监测异常情况个案调查表（有异常症状填写，无异常症状不填写）一、基本情况姓名：;性别：;身份证号：;手机号：;实际住址：;工作单位（来源地）：O二、调查内容1.发病日期：年月日2 .主要症状和体征:口发热，最高温度；口干咳、口乏力、口咽痛、口嗅（味）觉减退、口腹泻、口其它疑似症状。3 .是否到医疗机构就诊：口就诊口未就诊4 .医疗机构名称：就诊时间：一年月一日5 .医疗机构新冠病毒核酸检测结果：口阳性口阴性6 .医疗机构检查胸部X线或CT检查结果：7 .医疗机构诊断结论：8 .疾病转归情况：口治疗中口好转口痊愈疫情防控联络员签名：年月日