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1、附件3单位消防安全自评自查自改和消防安全承诺登记表填报单位（印章）：填表人：联系方式：填报时间：年月日单位（法人）名称统一社会信用代码单位（场所）实际名称单位使用性质地址市县（市、区）镇（街道）消防安全责任人消防安全管理人联系电话手机固话是否自主消防安全管理是口否口消防安全管理单位名称直属上级单位名称单位与所在建筑关系同一建筑口单位的经营活动场所是否涉及地下是口否口是否设在建筑底层沿街（商业综合体除外）是口否口使用局部口建筑涵盖多栋建筑舞单位（场所）面积（m2）所处建筑部位所在建筑物名称建成年代建筑层数【建筑面积】地上层m2建筑高度（m）地下层m2消防设施设置火灾自动报警系统口自动灭火系统口室
2、内消火栓系统口防排烟系统口消防应急照口独立式点型感烟探测器口简易喷水系统口消防软管卷盘或轻便消防水龙口其他明和疏散指示标志消防控制室设置是否设有消防控制室是口否口是否为消防控制室主管单位是口否口独立口合用口消控室持证上岗人数微型消防站组建情况是否组建微型消防站是口否口微型消防站人数人突出问题项目突出问题细项表现存在问题及整改措施违规使用易燃可燃材料装修装饰1.人员密集场所使用聚氨酯泡沫、聚苯乙烯等易燃可燃材料装修或者作隔热保温层。2.员工宿舍采用易燃可燃材料为芯材的彩钢板搭建。防火分隔不到位3.建筑地下与地上部分、住宅与非住宅部分未按规范进行防火分隔。4.防火隔墙、防火卷帘、防火门等防火分隔设
3、施缺失或者损坏。5.门窗孔洞、竖向管道井每层楼板处封堵不严密。6.楼梯间、前室常闭式防火门敞开。疏散通道不畅通7.疏散通道、安全出口数量不足或者被封闭、堵塞、占用。8.在门窗上设置广告牌等影响逃生和灭火救援的障碍物。违规存放易燃易爆危险品9.人员密集场所、居住场所违规使用、储存易燃易爆危险品。消防设施损坏停用10.火灾自动报警系统停用或者不能正常运行。IL消防水泵控制柜处于手动控制状态。12.自动喷水灭火系统、防火卷帘、机械防排烟等消防设施不能正常联动。13.消火栓、自动喷水灭火系统不能正常供水。电动自行车违规停放充电14.停放在建筑门厅、楼梯间、共用走道以及地下室半地下室等室内公共区域。15
4、.停放位置与周围可燃物未落实防火措施。16.采取“飞线”、入户等方式违规充电。重点岗位人员责任不落实17.单位未依法明确消防安全责任人、管理人及其职责。18.消防控制室值班人员不会熟练操作设施设备。19.微型消防站队员不能及时有效处置初起火灾。日常管理机制不健全20.单位未定期开展建筑消防设施检测和维护保养，并完整准确记录。21.未定期开展防火检查巡查，并如实登记报告。22.未及时整改消除隐患问题，并落实安全防范措施。宣传教育培训不深入23.单位检查整改隐患、扑救初起火灾、组织人员疏散、开展宣传培训能力不足。24.员工不了解本场所火灾危险性，不会报警、不会灭火、不会逃生.其他问题及采取的措施消防安全承诺情况本场所不存在突出风险口本场所已落实防范措施口备注：L“单位使用性质”填写“养老机构、儿童福利机构、救助管理机构、殡葬服务机构等具体民政服务机构”；2.本表一式叁份，一份单位存档，一份报当地民政部门备案，一份报当地消防部门备案。附件4XX服务机构消防安全排查整治情况登记表汇总填报单位:县（市、区序号单位名称单位地址排查发现消防安全主要问题整改情况备注20
