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1、苏州市城居健本额保修保登1昧姓名医保年度性别出生年月证件类别证件号码新生儿学龄前儿童中小学生大学生人员类别普通居民（成年）居民（老年）户籍所在地区街道社区家庭住址区街道（镇）社区（村）新村（路）幢（号）室邮政编码联系电话低保口低保边缘口特困供养口重点优抚对象口孤儿口重度残疾（参加居民医保的二级以上重度残疾人员）救助身份口临救大病口困难残疾学生建档立卡口参核退役口特困职工口精减退职口困境儿童口支出型大病人员口困难家庭重病重残人员家庭主要联系人（监护人）情况姓名与参保人关系联系电话社区工作经审核，该人员是/否符合苏州市城乡居民基本医疗保险参保条件。机构意见社区经办人：（章）年月日说明：L按规定在户
2、籍（居住）所在地社区办理城乡居民基本医疗保险参保手续的人员，在申请参保或续保时填写本表，一式二份，社区工作机构、参保人员各一份。2 .符合苏州市社会医疗救助办法的救助人员，参加城乡居民基本医疗保险时享受保费补助，个人免缴医疗保险费，其医疗保险费由财政全额补助。3 .新生儿、学龄前儿童、中小学生、大学生身份及当年度男满60周岁、女满50周岁的普通居民身份的参保人员应在年度申报缴费期内办理续保手续并完成缴费，方可享受下一结算年度城乡居民基本医疗保险待遇。4 .其余普通居民（成年），居民（老年）身份的参保人员如未中断缴费，无需办理续保手续，年度申报期内完成缴费后，方可享受下一结算年度城乡居民基本医疗
3、保险待遇。5 .年度申报期内新参保人员如需缴纳当年度医保费用，必须同时办理城乡居民基本医疗保险费特殊缴费手续。6 .参保人员进入医疗待遇享受期后，已缴纳的医疗保险费不予退还。参加苏州市城乡居民基本医疗保险承诺书参保条件：1 .具有本市户籍，年龄在18周岁以下的不在校少年儿童和婴幼儿，以及父母为本市户籍，在外地学校就读的学生、大学生；取得积分入医资格的非本市户籍07周岁未入学的学龄前儿童。2 .男性年满60周岁、女性年满50周岁，未享受社会基本医疗保险待遇的本市户籍居民（简称老年居民）；在劳动年龄范围内未参加职工基本医疗保险的本市成年居民（简称其他居民）。3 .持有本市港澳台居住证的人员可按以上不同身份参加居民医保。本人已充分了解苏州市城乡居民基本医疗保险相关法律法规和政策文件，并承诺：1、本人符合相关法律法规和政策文件规定的苏州市城乡居民基本医疗保险参保条件；4 、本人承诺未参加任何苏州市以外的基本医疗保险。5 、本人承诺未享受任何苏州市以外的基本医疗保险待遇。以上承诺由本人自愿作出，上述情况若有不实之处，视为本人故意虚假陈述，本人愿承担相关法律责任及后果，包括但不限于苏州市医疗保障局依法作出取消享受待遇资格等处理。承诺人：承诺日期:
