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1、2024肠外营养液处方规范化开具、审核和使用摘要肠外营养液含有氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、电解质、微量元素、维生素等10多种营养素。为确保安全、有效，医师不但应该掌握病人的代谢营养需求，即肠外营养组分、三大宏量营养素制剂、热量及非蛋白热氮比、微量营养素以及总液体量和渗透压；还必须了解影响肠外营养液稳定性的因素,避免脂肪乳破乳、小分子化合物沉淀、有效成分降解和吸附等；药师也应该承担起相应的审核和配制职责，仔细审核各种营养组分的比例，使处方更加规范、配伍合理和稳定，配制顺序正确；护士作为执行者应予以正确输注和使用。此外，肠外营养治疗过程中应密切监测生化指标和并发症以保证营养液用药安全。肠外营养(par
2、enteralnutrition,PN)是经静脉提供代谢需要的各种营养素(包括氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂、电解质、微量元素、维生素等)的营养支持方式1o目前主要有两种形式：一种是完全肠外营养(totalparenteralnutrition,TPN),即全部营养素需求均由静脉提供输注；另一种是部分肠外营养(partialparenteralnutrition,PPN),病人接受部分经胃肠道的营养素,其余由PN途径提供。为保证PN安全有效实施，其营养液处方开具、审核、配制与执行的相关工作人员均须掌握相关完备知识，规范化操作2-3,才可实现治疗的预期目标。本文将结合相关文献及笔者经验，重点对PN营养
3、液处方设计、审核要点及其正确合理配制与使用等方面进行阐述，以期为相关工作规范化实施提供一定参考。1 PN处方营养要素须满足临床病人的营养需求PN处方第一要务是可以满足病人的代谢营养需求，包括营养组分、三大宏量营养素制剂、热量及非蛋白热氮比、微量营养素以及总液体量等4的合理搭配和考量。1.1 PN营养液处方组分要素及用量原则1.1.1 葡萄糖注射液葡萄糖是最基本、最直接的营养物质。人体大脑几乎完全依赖于葡萄糖来提供能量。每日供给最低量为23gkg,最优量为45g/kg,最大量为750g/d,以200300g/d为宜，最多不超过400gd提供能量占非蛋白热量(nonproteincalorie,N
4、PC)的50%70%过高的糖脂比可能加重糖代谢紊乱导致肝功能损害；而使用无糖配方TPN营养液也会出现代谢并发症5o1.1.2 复方氨基酸注射液氨基酸是构成人体营养所需蛋白质的基本物质。复方氨基酸注射液成为提供PN配方中氮源的来源。最好不单独应用，否则会被作为燃料消耗，建议在有充足的葡萄糖和脂肪乳共同提供的NPC基础上共同应用，理想状态维持NPC(kcal):氮(g)=100150：1(1cal=4.184JX1.1.3 脂肪乳注射液脂肪乳不但提供必需脂肪酸，还可减轻高血糖、脂肪肝、呼吸负荷，以及成为脂溶性维生素的载体，同时也是理想的能源。提供能量占NPC的30%50%1.1.4 电解质电解质维
5、持血液的酸碱平衡和机体细胞正常的生理功能保持机体内环境的稳定。主要包括Na+、K+、Mg2+、Ca2+、PO43-、Cl-PN的电解质无额外丢失的情况下，可按每日生理需要量补给。1.1.5 注射用多种维生素维生素是维持人体正常生理功能和代谢所必需的一类低分子有机化合物，有水溶性和脂溶性两大类。前者包括维生素B族、维生素C和生物素等，后者包括维生素A、D、E、Ko水溶性维生素在体内无储备；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者不至于缺乏，但在应激状态下如手术、创伤等也可在24h内出现缺乏。长期TPN时应常规提供多种维生素可预防其缺乏。商品化制剂的最小包装单位可提供基础需要量。1.1.6 多种
6、微量元素注射液微量元素指人体内含量少于体重万分之一的元素。均参与酶的组成、三大宏营养素的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。长期应用未添加微量元素的TPN会发生微量元素缺乏，应及时补充。商品化制剂的最小包装单位可提供基础需要量。1.2 TPN营养液总液体量为保证各营养组分稳定，每日所需提供的TPN液体量最好维持在15003000mL,根据溶质量调整。需要特别强调的是，PN营养液仅作为医学营养的功能,绝不是用来维持体液平衡，病人丢失的液体量需通过常规晶体及胶体液补充完成。13 PN输注形式应采用全合一的输注方式，而非传统的单瓶输注或者串输。全营养混合液（totalnutrientadmixtur
7、e,TNA）是将营养要素全部混合于一个容器内，称为TNA或全合一溶液。营养要素包括前述的各种营养组分。与单瓶输注相比较，TNA中各营养成分充分混合,可确保营养素均匀、同时输注以被人体充分利用，从而避免某一阶段某种营养物质输入较多而另一种（些）输注较少而产生不良效果4。14 4TPN和PPN营养液处方组分异同TPN的处方组分如前所述应给予全面补充，特别是液体量。而PPN的一些营养素的量和液体量要结合胃肠道给予的肠内营养素的量和品种数，可相对应的减少，但也需要考虑合适的热氮比，糖脂比等。也应采用全合一的输注方式。2PN处方须考虑营养液稳定性的影响因素PN处方须达到营养液稳定性的要求，注意避免脂肪乳
8、破乳、小分子化合物沉淀、有效成分降解或吸附、配伍禁忌等影响因素6-7o2.1 PN营养液成分稳定性及有效性的影响因素及应对措施TNA中营养成分至少有10余种，在混合、储藏过程中稳定性下降（物理化学变化），将导致有效成分含量降低、疗效下降，还会对病人的身体造成损害。如TNA中5m的微粒可沉积于肺部，5m的粒子则沉积在肝、脾及骨髓中。微粒进入体内引起局部循环障碍、血管栓塞、水肿、静脉炎、肉芽肿等，甚至死亡。因此，医师开方和药师审方时必须考虑PN营养液成分的稳定性。2.1.1 脂肪乳的不稳定性和应对措施脂肪乳是采用乳化剂和机械力将微小的油滴均匀分散在水相中构成的两相体系。油滴的粒径一般控制在0.41
9、.0m,以接近人体液中乳糜微粒的大小。各国药典对静脉用脂肪乳的粒径均有严格规定。2005年版中国药典即开始规定静脉用脂肪乳乳滴的粒径90%应在1m以下，不得有5m的乳滴。美国32版药典开始规定乳滴粒径5m的比例(thevolumeweightedpercentageoffatgreaterthan5m,PFAT5)不得0.05%80目前脂肪乳一般选用卵磷脂作为乳化剂。卵磷脂分子紧密排布在油滴与水相的界面上,从而阻止油滴之间的直接接触。另外，从油相表面到水相存在电位差(,使得油滴之间相互排斥，且电位差越大，斥力越大，油滴越稳定。脂肪乳产品一般比较稳定，然而将脂肪乳加入PN营养液后，多种因素可能使
10、脂肪乳破乳二破乳不仅使病人不能有效利用脂肪酸，还可能损害健康。因此,近来美国药典对经过药师混合后营养液中油滴的直径作出限定,PFAT5范围只能在0.05%0.40%之间。肉眼可见的脂肪乳失稳定的现象可分为两种：一种是营养液上表面形成半透明的乳化层。乳化层内聚集油滴，但油滴由于表面的卵磷脂层未发生融合，摇匀以后尚能够使用。另一种则是由于乳化层的油滴密度大，容易发生碰撞融合，油滴的粒径将不断增大直至析出黄色的油滴，进而发生油水分层，此时变化将不可逆，即破乳，此时的营养液将不能再使用。影响脂肪乳剂稳定性的因素有以下几方面2,72.1.1.1 PH值随着PH值的降低，4电位将逐渐减小，乳剂将趋于不稳定
11、。葡萄糖输液都属于酸性溶液，药典规定葡萄糖溶液的PH值在3.25.5之间，但生产厂家不同、批号不同，其PH值存在差异，所以PN中葡萄糖输液的来源、浓度以及体积将对脂肪乳的稳定性造成影响。另外,氨基酸溶液及其他电解质溶液的PH值也会对营养液的PH值造成影响。因此,应注意加入营养液中的输液产品的PH值,如果配出的PN营养液稳定，则尽可能不经常更换品牌。在配制过程中，要注意不要将葡萄糖溶液与脂肪乳溶液直接混合，以免酸性的葡萄糖溶液直接破乳。此外，临床使用过程中也不能将葡萄糖和脂肪乳注射剂串输。2.1.1.2 葡萄糖溶液最好应用10%葡糖糖,而不用5%葡萄糖。因5%葡萄糖渗透压与血浆渗透压相等，高温或
12、长期储存可使葡萄糖分子中的竣基与氨基酸分子中的氨基发生Mailland反应，导致氨基酸的利用率下降，使混合液变为棕黄色。另外，也需控制50%葡萄糖的用量，因50%葡萄糖为高渗液可使脂肪颗粒产生凝聚，使脂肪颗粒间的空隙消失，致使部分脂肪颗粒表层受破坏影响脂肪孚潟定进而导致营养液稳定性被破坏。因此，混合液中葡萄糖的最终浓度为3.3%-23.3%,以有利于混合液的稳定。2.1.1.3 氨基酸溶液氨基酸分子是两性分子，具有一定的缓冲作用，所以对脂肪乳剂有一定的保护作用。但由于各产品氨基酸种类不同，其缓冲能力不同，所以无法判断氨基酸溶液对营养液的作用，一般氨基酸的最终浓度不2.5%o2.1.1.4 电解
13、质阳离子在一定浓度范围内将影响脂肪乳的稳定性，尤其是多价的金属离子。一般价数越高，对脂肪乳的破乳作用越大。一般成年人每天所需要摄入的1价离子和2价离子的量还达不到破乳的浓度范围90但1价的金属离子达到一定高的浓度，也会产生破乳的作用。我国最新的研究表明，2价离子(Mg2+,Ca2)的浓度对PN中脂肪乳的稳定性有显著影响,因此2价阳离子总浓度应尽量控制在5.1mmol/L内，常温下24h可确保混合体系的物理稳定性10o为安全起见,建议控制1价阳离子浓度150mmol/L:钠离子浓度100mmol/K1L液体中最多加入6支IOmLl0%氯化钠注射液，如果PN中已有1瓶5%葡萄糖氯化钠500mLz1
14、L液体中最多再加1.5支10%氯化钠注射液)；钾离子浓度50mmol/L(1L液体中最多加入2支10mL15%氯化钾注射液)，另外，钾离子50mmol/L还会引起心律失常，甚至心脏骤停；镁离子浓度3.4mmol/L(1L液体中最多加入3mL25%硫酸镁注射液钙离子浓度1.7mmol/L(1L液体中最多加入7mL10%葡萄糖酸钙注射液入电解质若不足应从其他途径或通道予以补充，而不是全部都加入TNA中。因此，电解质补充原则应突出平衡的特点。另外须注意，Fe3+不能加入PN中,必须单独输注；也不可将10%氯化钠注射液、电解质与脂肪乳直接混合。2.1.1.5 不同种类脂肪乳脂肪酸的稳定性常见的最早市售
15、传统脂肪乳有两种，一种是大豆油长链三酰甘油(long-chaintriglycerides,LCT)脂肪乳，另一种是按1：1物理混合而成的中长链三酰甘油(medium-long-chaintriglycerides,MCT-LCT)脂肪乳。有研究发现,以MCT-LCT配制的营养液稳定性高于以LCT配制的营养液。其可能原因为MCT-LCT脂肪乳产品的脂肪微粒半径原本较小11-120也有研究结果显示，采用新型脂肪乳剂配制而成的营养液稳定性优于传统的脂肪乳口312.1.1.6 影响脂肪乳脂质过氧化的因素脂肪乳的脂质过氧化也是脂肪乳不稳定的一个因素。脂质过氧化会加剧因创伤等处于应激状态的病人发生组织破
16、坏、炎症反应及免疫系统破坏，进而影响肺、肝脏、心脏和肾脏功能。某些脂肪乳内本身添加维生素E等抗氧化剂，或者营养液中含有抗氧化剂组分，可预防脂肪乳剂的脂质过氧化发生1402.1.2小分子化合物沉淀及应对措施当不相容的各种盐类相混合（如药剂配伍不当）会产生不溶性的固体（或晶体）小颗粒或生成沉淀，如其直径57m,进入血液循环，将对病人的生命构成威胁。（1）磷酸氢钙沉淀：磷酸氢钙（CaHP04）是最危险的结晶性沉淀。美国已有数例病人由于输入产生CaHPO4沉淀的营养液而死亡150pH值越高（PH值应6）,温度越高，越易生成CaHPO4沉淀。（2）碳酸钙沉淀：有时在纠正病人的酸碱失衡时，选用碳酸氢盐。但碳酸氢盐容易与钙离子反应产生不溶性的碳酸钙沉淀。（3）草酸钙沉淀：
