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1、2024不明原因腹痛患者病例分享提起遗传性血管性水肿（HAE）,稍有了解的医生恐怕都会觉得这应该是皮肤科或变态反应科的疾病。确实，这个病在国内外都主要由皮肤科和变态反应科医生进行长期管理，那它又和我们消化科有什么关系呢？遗传性血管性水肿（hereditaryangioedema,HAE）是一种以反复发作皮肤和黏膜水肿为临床表现的罕见疾病，大部分患者（HAEl型和2型）为常染色体显性遗传病，主要是11号染色体上SERPING1基因发生突变所致。SERPlNGl基因表达Cl酯酶抑制物C1-inhibitor,C1-INH）,由于基因突变，C1-INH的浓度和（或）功能降低，导致激肽释放酶激活失控，
2、缓激肽生成增加，毛细血管扩张，最终导致水肿的发生。这些水肿可累及身体任何部位，皮肤水肿最为常见，但喉部水肿可以导致窒息死亡，消化道黏膜水肿可表现为剧烈腹痛，伴恶心、呕吐等，发作期间影像学检测亦可见肠壁水肿和腹水。说到这里大家就理解为什么消化科也会遇到HAE患者了吧。HAE患者症状调查：超70%伴发胃肠道症状，易误诊.误治，代价沉重又有多少HAE患者会经历腹部发作呢？2006年德国BOrk教授的研究显示，在209例HAE患者中，195例患者有反复腹部发作的经历2021年北京协和医院支玉香教授团队发表的研究显示，在107例中国HAE患者中，77例（72%）患者有过胃肠道发作的经历（图1）,腹部发作
3、频率为4.6次/年（范围，0.12-26次/年）,患者从首次症状发作至HAE确诊的平均时间为14.2年（范围，0-50年）。图1.HAE患者（N=IO7）的症状分布HAE胃肠道发作主要表现为腹痛（94.8%）,还可能伴有恶心、呕吐、腹泻或便秘等症状，每次腹痛发作持续的平均时长为68.9h（范围，8-240h）。77例患者中,62例曾接受超声检查，其中47例存在腹水;40例在HAE首次发作时即有消化系统症状表现,其中7例更是仅有消化系统症状表现，大大增加了临床诊断的困难性。因此，大部分患者均曾经历误诊、误治，其中被误诊为肠胃炎复发27例，阑尾炎8例，胰腺炎5例，肾脏问题4例,腹膜炎和胃穿孔各2例
4、，并有19（24.7%加列患者接受了不必要的阑尾切除术或其他剖腹手术图2）,社会医疗及患者个人都为此付出了沉重的代价。值得注意是，由于该病为常染色体显性遗传病，77例患者中有53例报告其家人也有腹痛图2.HAE伴腹痛患者(N=77)经历的误诊误治疑似病例回顾分析：看似“海底捞针，实则为临床诊疗寻到“四两拨千斤的妙法鉴于以上原因，四川大学华西医院消化内科杨锦林教授团队结合HAE患者Cl-INH功能不足会引发补体C4下降的临床特征对既往华西医院腹痛查因的患者进行了回顾性分析，以期帮助他们明确病因。结果显示，2009年-2023年，华西医院共有2264例腹痛原因待查且有C4检测记录的患者，其中C4水
5、平降低的患者259例。进一步查阅患者病历资料，包括患者腹痛的特点、是否伴有水肿、家族史等，筛选出疑似HAE病例15例。随后，由陆清医生逐一进行电话随访，进一步详细了解病史，并劝告疑似患者来院进行C1-INH检查。最终帮助3名患者明确HAE诊断，解开了困扰患者多年的疑云。在2023年10月华西国际罕见病论坛上杨锦林教授进行了主题为有迹可循HAE:华西经验谈的学术报告，分享了华西的经验，并详细介绍了这3例确诊病例的情况，以帮助广大医生更好地了解HAEe病例1患者介绍患者48岁，女性，2022年于华西医院消化内科住院就诊3次患者主诉反复上腹痛20年诊断过程患者入院前20年,无明显诱因反复剧烈上腹痛,
6、程度较剧烈，无放射，与进食、体位无明显关系，疼痛时伴有恶心、呕吐，呕吐后腹痛稍可缓解。3年前病症加重，发作持续时间变长约1周，发作频率增至约6-7次/年，偶有四肢轻微交替肿胀。CT显示：左中上腹局部小肠壁增厚、肿胀,腹盆腔少许积液。实验室检查：白细胞轻度升高（14.72x109/L,参考值4-10x109L）,D-二聚体升高（9.58mg/L,参考值0.55mg/L）;补体C4明显降低（0.0455g/L,参考值0.145-0.360g/L）o患者每次症状发作1周左右均可缓解,并未予以特殊治疗,反复行CT、内镜等检查未明确其病因。通过对既往腹痛查因伴有补体C4降低的患者进行回顾性分析，筛选出该
7、患者。对其进行电话随访，得知其母亲和姐姐均有反复腹痛病史，高度疑似HAE,遂建议患者行C1-INH检测,结果提示CI-INH浓度下降（6.25gmL参考值81.46-291.29gmL）,C1-INH功能下降（7%,参考值58.9%）,明确诊断为HAE1型。病例2患者介绍患者53岁，女性，2020年7月华西医院消化内科就诊患者主诉反复腹痛、呕吐30余年，复发加重3天诊断过程患者入院前30年无明显诱因反复腹痛,呈持续性胀痛,伴阵发性加重，疼痛剧烈时呕吐胃液，1-2月发作一次，曾于多家医院就诊，多次行CT检查提示腹腔积液、肠壁水肿,不排除胰腺炎二入院前3天，患者饱餐后再次出现上腹持续性胀痛，伴有阵
8、发性加重，疼痛加剧时出现呕吐,至当地医院就诊，实验室检查示：白细胞12.21x109l,血淀粉酶286.9ULr全腹部CT检查：考虑胰腺炎,部分小肠壁水肿增厚，腹腔、盆腔多发积液。考虑急性胰腺炎予以生长抑素等治疗后来急诊科。实验室检查提示：白细胞计数升高（12.21x109/L,参考值4-10x109L）;补体C4水平降低（0.0529gL,参考值0.145-0.360g/L）,血淀粉酶、脂肪酶正常，ERCP未见明显异常。住院时患者补充病史，近30年反复出现双上肢、双足及颜面部浮肿，可自行消退。患者此次入院检查也未找到反复急性胰腺炎发病病因，且患者急性胰腺炎的症状体征来的快、去的也快，最后考虑
9、诊断为急性胰腺炎：轻度，胆源性？。此次筛查到该患者，电话随访得知其父亲和小女儿均有反复腹痛病史，同样疑似HAE;遂补充C1-INH检查,患者C1-INH功能下降（7.0%,参考值58.9%）,明确诊断为HAE2型。病例3患者介绍患者33岁，女性，2020年12月于华西医院疼痛科就诊患者主诉腹痛2年，加重10月诊断过程患者入院前两年无明显诱因出现腹痛，起初半年发作一次，入院前10月发作频率增加至1-2月发作一次，持续性疼痛，阵发性加重，无恶心、呕吐、腹泻等不适。实验室检查:白细胞计数升高（12.591OVL,参考值4-10x109L）补体CM到W0.0765g/L参考值0.145-0.360g/
10、L）,尽管安排了妇科、骨科、心理卫生中心和风湿免疫科的会诊，仍无法确定腹痛病因，最终考虑功能性腹痛,行TlI-12、L5-S1硬膜外镇痛液注射术。病例回顾筛查到该患者，进行电话随访发现，患者青少年时已有反复腹痛病史，精神压力大时明显；其母反复四肢肿胀20余年,曾因此考虑血管炎行外科手术治疗。因高度疑似HAE,补充C1-INH检查，结果显示患者C1-INH功能下降，随后进行基因检测,确诊为HAE型。国内外HAE诊疗指南或共识一致提出I）】，HAE的诊断需综合考虑患者病史/家族史、临床表现（发作性）、Cl-INH检测结果进行判断，补体C4是非常好的初筛指标，C1-INH浓度和功能降低是确诊HAE的
11、金标准，可以不采用基因检测进行诊断。杨教授团队通过耐心细致的工作，使三名患者得到了确诊，但考虑到HAE为常染色体显性遗传病，找到这些患者实际上是帮助三个家族解开了疾病疑云。据陆清医生介绍，这项病例回顾工作从系统检索到人工筛查，再到逐一电话随访，总计大约耗时30小时。特别是电话随访疑似患者时，需要做大量解释工作，15名患者中也有人因为不在成都而未能来院进行C1-INH的检测，也有患者已经在其他医院确诊为HAEo由此可见，不明原因腹痛患者，如果C4降低，再有皮肤水肿病史或家族水肿/腹痛病史，其为HAE的可能性将大大提高。这些都为腹痛待查的临床诊疗思路提供了重要洞见。专家总结：重视患者腹痛、皮肤水肿
12、等症状反复发作的病史/家族史，在消化科提升HAE诊断效率非难事HAE的误诊及延迟诊断乃全球性问题，即便是美国，HAE平均延迟诊断时间也约有8年之久。延迟诊断显著增加了因喉部水肿发作导致的死亡风险，且延迟诊断时间越长，不必要的手术误治次数越多，患者也将经历更多的发作痛苦。HAE腹部发作时，诸如白细胞计数、CRP水平，D-二聚体水平也都可能升高，这些非特异性表现，也是导致医生误诊的重要因素。虽然HAE较为罕见，但在消化科临床实践中，遇到不明原因腹痛、其他临床指征（如补体C4下降）提示疑似HAE时，追问一下皮肤水肿病史/家族史或许就能帮助患者早日诊断。希望华西的经验能够帮助广大同仁对HAE疾病有更多
13、的认识。参考文献1支玉香,等.遗传性血管性水肿的诊断和治疗专家共识.中华临床免疫和变态反应杂志,2019,13(01):1-4.2BorkK,etal.Symptoms,course,andcomplicationsofabdominalattacksinhereditaryangioedemaduetoC1inhibitordeficiency.AmJGastroenterol.2006Mar;101(3):619-27.3 CaoYzLiuS,ZhiY.Recurrentandacuteabdominalpainasthemainclinicalmanifestationinpatient
14、swithhereditaryangioedema.AllergyAsthmaProc.2021Mar1;42(2):131-135.4 MaurerM,etal.TheinternationalWAO/EAACIguidelineforthemanagementofhereditaryangioedema-The2021revisionandupdate.Allergy.2022Jul;77(7):1961-1990.5 ChristiansenSGetal.PediatricHereditaryAngioedema:Onset,DiagnosticDelay,andDiseaseSeverity.ClinPediatr(PhiIa).2016Sep;55(10):935-42.
