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1、2024妊娠合并癌症要点近几十年来，全球范围内育龄人群中被诊断出患有癌症的人数不断增加，且首次妊娠女性的平均年龄也在上升。上述趋势揭示了妊娠阶段女性的癌症确诊率可能逐年增加。妊娠期恶性肿瘤是指妊娠第1天至产后1年内出现的恶性肿瘤1。妊娠期恶性肿瘤发病率约为1:1000。妊娠期间常见的恶性肿瘤包括乳腺癌、甲状腺癌、妇科肿瘤、黑色素瘤和血液系统恶性肿瘤等,无论是哪种类型，妊娠女性合并癌症均应采取个体化、多样化的治疗方案。癌症可能发生于患者妊娠的任一阶段，因此，在进行治疗决策时需既考虑患者本人因妊娠导致的额外风险，同时考虑到胎儿面临的风险2。本文就妊娠期女性的癌症诊断、治疗的注意事项为题，展开如下讨
2、论3o一疑似癌症如何诊断？1电离成像由于辐射的致畸性，在妊娠期间应尽量减少电离成像诊断。射线暴露过量与胎儿死亡、智力迟钝、畸形和生长障碍有关。辐射随机致癌效应的风险取决于成像时的孕龄，这种风险被证明随着剂量的增加而上升。胎儿累积辐射剂量不应超过100mGyo如果胎儿在妊娠15周后暴露于50mGy下,其终生癌症发生率预计为2%2非电离成像妊娠期进行超声和磁共振成像（MRI）较为安全。但建议孕妇谨慎使用钱（一种MRI造影剂）,因为钱对胎儿的影响尚不清楚。全身弥散加权MRI对妊娠女性肿瘤原发灶、淋巴结和远处转移的检测诊断是可行的。怀孕期间应避免使用18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（18FDG-
3、PET）/计算机断层扫描（CT）,胎儿辐射暴露量高达50mGy有研究认为乳腺癌患者在妊娠期进行前哨淋巴结活检是安全的。在操作前2小时在局部注射最低剂量的铅，约90%的铅被集中于前哨淋巴结，从而将胎儿风险降至最低。口即朵菁绿是一种近红外成像的荧光探针，可保证前哨淋巴结活检的准确性，且极少胎盘转移，故广泛用于孕妇。表1.妊娠期女性癌症的辅助诊断一览不可做的检查（避免、禁止）评估后可做的检查（谨慎、减少）可做的检查（安全、可行）18F氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（18FDG-PET）计算机断层扫描（CT）电离成像增强磁共振（札造影）超声、磁共振成像（礼造影除外）全身弥散加权MRl前哨淋巴结活检（得
4、、时跺菁绿）二、外科手术如何决策?手术通常在整个妊娠期间都是安全的，与麻醉团队密切合作至关重要，若可能应避免全身麻醉。干预措施最好在妊娠中期（或早期）进行，以最大限度降低自然流产风险。由于子宫增大、盆腔血供增加，腹部和盆腔手术的死亡率及妊娠并发症更常见，如早产和胎儿窘迫。手术中不应给予宫缩抑制剂，除非注意到子宫收缩。如果子宫操作不可避免，应选择在妊娠中晚期和妊娠晚期，术后48小时内可考虑给予宫缩抑制剂。与开腹手术相比，腹腔镜手术减少了胎儿和母体的不良事件。至妊娠22周，可通过剖腹手术或腹腔镜行盆腔淋巴结切除术。在妊娠后期，子宫的大小阻碍了进行完整盆腔淋巴结清扫的可能性，应该避免。三、可以接受化
5、疗吗？许多化疗药物可穿过胎盘进入胎儿体内，且许多药物具有致畸性。妊娠早期应避免化疗，以避免其干扰胎儿器官的发育。妊娠1214周后,许多化疗药物的应用似乎不会对胎儿具有实质性的近期或远期风险，大多数细胞毒性药物可行且被相对安全。这些药物包括博莱霉素、环磷酰胺、阿霉素、依托泊昔、5-氟尿喀陡、珀类等。在妊娠35周后，通常不鼓励化疗，以便在最后一个化疗周期和分娩日期之间为母体和胎儿骨髓恢复留出一定的时间窗。四、可以接受免疫及靶向治疗吗？极少数据支持癌症患者在妊娠期间使用靶向治疗和免疫治疗，通常应避免使用。CD20单抗对于B细胞恶性肿瘤的治疗必不可少，尽管它在妊娠早期似乎具有致畸性，但在妊娠中晚期可谨
6、慎使用，应注意新生儿淋巴细胞减少症。例如，我国利妥昔单抗说明书中指出：已知免疫球蛋白IgG可通过胎盘屏障。尚无怀孕妇女有关的充分、良好对照研究数据，但妊娠期女性曾报道一过性B细胞耗竭和淋巴细胞减少。鉴于此，孕妇应禁用利妥昔单抗，除非可能的获益高于风险。4o多种酪氨酸激酶抑制剂（TKIS）获批用于治疗慢性髓系白血病。研究表明,在妊娠早期服用TKIs会导致胎儿畸形，但在妊娠中期和晚期给药似乎是安全的。例如，在我国，甲磺酸伊马替尼胶囊说明书中指出：I动物研究表明本药对生殖系统有毒性作用。仅在预期获益超过胎儿潜在风险时，方可在妊娠期间使用伊马替尼。如妊娠期间服用伊马替尼，必须告知其对胎儿可能的危害5。
7、抗HER2单抗通常用于治疗HER-2过表达的乳腺癌，其使用通常被推迟至分娩后。例如，在我国，注射用曲妥珠单抗说明书中指出：妊娠期间孕妇应避免使用曲妥珠单抗，只有在对母体的潜在获益远大于对胎儿的潜在危险时才可使用曲妥珠单抗治疗6o抗血管内皮生长因子药物和其他抗血管生成药物在妊娠期间禁止使用。在免疫治疗方面，程序性死亡受体-1/-配体1(PD-1/PD-L1)和细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4(CTLA-4)的相互作用似乎在维持正常的胎儿耐受性中起关键作用；免疫检查点抑制剂如抗PD-1/PD-L1药物已被证明在临床前试验中会增加动物模型的自然流产率。五、可以接受放疗吗？由于母体接受放疗时，胎儿受到的辐
8、射剂量较高，并且会对胎儿造成严重或致命的后果，因此绝不应在妊娠期间有意进行盆腔照射。一般而言，非盆腔肿瘤的放疗仅限于妊娠早期，且子宫与照射野应有一定距离。六、围产期管理应注意哪些方面？应将分娩计划在妊娠37周后，以避免发生与早产相关的新生儿并发症及远期损害；应避免在化疗后3周内分娩。在新生儿出生后的头几天，应对其进行血常规、肝肾功能检查评估，排除骨髓抑制和其他毒性反应。对胎盘进行组织学检查至关重要，建议在显微镜下检测胎盘转移、识别潜在胎儿受累，尤其是罹患黑色素瘤或晚期疾病的女性。当分娩后昧续进行细胞毒性治疗时，细胞毒性药物可进入母乳，故不鼓励进行母乳喂养。强烈建议在大多数非粕类化疗药物的最后一
9、次给药和哺乳之间设置三周的安全期。对于乳腺癌患者，保乳治疗后患侧乳房的泌乳量预计会减少。由于需要辅助内分泌治疗，不建议激素受体阳性乳腺癌女性患者进行母乳喂养。七、终止妊娠可以带来更长生存吗？尚无研究表明终止妊娠可改善孕产妇存活率；在妊娠早期发生侵袭性或晚期癌症的情况下，可考虑终止妊娠。参考文献1PeccatoriFA,AzimHAJrzOrecchiaR,HoekstraHJ,PavlidisN,KesicV,PentheroudakisG;ESMOGuidelinesWorkingGroup.Cancer;pregnancyandfertility:ESMOClinicalPracticeG
10、uidelinesfordiagnosis,treatmentandfollow-up.AnnOncol.2013Oct;24Suppl6:vi160-70.doi:10.1093annoncmdt199.Epub2013Jun27.2VarellaLPartridgeAH.Approachingcancerduringpregnancy.NatRevCancer.2024Mar;24(3):159-160.doi:10.1038s41568-023-00647-6.PMID:38092855.3WoltersV,HeimovaaraJzMaggenCzCardonickE,BoereLLenaertsLAmantF.Managementofpregnancyinwomenwithcancer.IntJGynecolCancer.2021Mar;31(3):314-322.doi:10.1136ijgc-2020-001776.4利妥昔单抗注射液中文说明书.2023年版.正大天晴药业集团有限公司.5甲磺酸伊马替尼片中文说明书.2020年版.江苏豪森药业集团有限公司.6注射用曲妥珠单抗中文说明书.2023年版
