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1、2024慢性病毒性肝炎用药如何避免肾功能损害由于多年积淀的原因，目前我国的慢性肝病主要以病毒性肝炎，尤其是HBV和HCV两种病毒感染引起的慢性乙型肝炎(CHB)、慢性丙型肝炎(CHc)及其相关的肝硬化、肝癌为主。虽然科技水平的进步使得HCV感染已经有了直接抗病毒药物(DAA)快速根治，HBV也有了长效干扰素和核昔(酸)类似物(NAS)两类药物使CHB达到临床治愈或长期稳定。但囿于目前的慢性病毒性肝炎(CHB、CHC)病友多数年龄较大、合并症及伴随疾病偏多，潜存或合并肾脏功能减退几率明显高于一般人群，尤其是CHB的长期用药者。即便未经抗病毒治疗者，感染病毒后亦有较大风险进展至慢性肾脏疾病(CKD
2、),已经服药治疗者更是与慢性肾脏损害、骨质疏松或骨折的发生密切相关。因此，慢性肝病人群用药期间的肾毒性问题宜倍加重视。1、CHB伴有肾功能减退时的用药慢性HBV感染本身会增加慢性肾脏疾病的发生风险，如可引起乙肝相关性肾炎，而由于NAs主要经肾排泄,长期治疗多种NAs均会导致肾功能的下降。对已合并肾损伤或潜存相应风险因素的人而言，更宜慎重。一般认为,已有肾功能减退的CHB不宜应用干扰素类药物;口服NAs者,应用阿德福韦酯(ADV)、替诺福韦(TDF)、恩替卡韦(ETV)需特别注意，替比夫定、拉米夫定、丙酚替诺福韦(TAF)则较为安全。临床上拟使用NAs前尤其是ADV、TDF应进行肾功能的基线评估
3、,计算肾小球滤过率(eGFR)。新近的研究发现，即使ETV.TDF.TAF三种一线NAs,对肾脏的安全性亦存有不同结果。如有报道TDF和ETV的耐受性普遍良好,常见不良事件相似，治疗48周后，TDF组有19.4%的患者肾小球滤过率(eGFR)50ml分的患者中，长期使用TDF发生的肾脏指标的不良变化在改用TAF时很大程度上可逆。尽管目前普遍认为TAF比TDF更安全，但在一项荟萃分析发现，虽然TDF组eGFR降低更多，但TDF和TAF在升高血肌好水平(Scr)方面无差异。鉴于TAF临床使用时间短，病例数也低于ETV和TDF,且在真实世界的临床实践中，由于患者没有像临床试验一样按照严格的纳入和排除
4、标准进行筛选，且可能存在其它合并症，故TAF的长远疗效和安全性仍有待进一步验证。对已有潜存肾功能不佳者采用TAF按照说明书要求服用，并追踪检测评估肾功能情况。NAs用药前即应检测SCr、计算肌酊清除率(CCr)和估算eGFR,若CCr或eGFR50ml/分，则应调整NAs剂量，每间隔36个月对肾功能指标进行复查。对失代偿期肝病、肝硬化、CCr30ml/分的慢性肾病合并HCV感染者，治疗同一般人群如索非布韦/维帕他韦、索非布韦/雷迪帕韦治疗812周。索非布韦经肾脏消除，eGFR3Oml/分者,具肾毒，性风险，不建议使用标准剂量的索非布韦(400mgd)其它非索非布韦DAA联合治疗方案，包括格拉瑞韦-依巴司韦和帕利瑞韦-利托那韦噢比他韦-达塞他韦，多数经粪便排泄，无明显肾毒性。3、慢性肝病肾功能减退合并基础疾病的用药罹患慢性肝病治疗期间或康复之后，出现肾功能减退，需要应用其它药物时，为尽可能地避免二次伤害，首选要评估肾功能、了解目前所处的病理生理状况，严格把控适应证和禁忌证；慎用或忌用可能有潜在肾毒性的药物。治疗用药尽可能简单、明晰；不使用作用含糊、效果不明确的中草(成)药；除危及生命的紧急情况外，用药自小剂量起始，逐渐递增，一般初始剂量在正常成人1/2左右根据肾功能调整剂量和时间间隔;密切监测肾功能，及时评估疗效和不良反应。
