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1、2024脑静脉血栓形成认知脑静脉血栓（CVT）是指硬脑膜静脉窦、脑静脉或两者均有血栓形成，占中风患者的05%-3%,CVT主要发作于55岁以下人群，其中约大半为女性。一般情况下，CVT患者的预后良好，大多数患者都没有身体残疾，主要表现为损害生活质量的慢性症状。导致不良预后的相关因素包括高龄、活动性癌症、认知水平下降和脑出血等。美国心脏学会（AHA）2011年发布了CVT临床表现、诱发因素、影像诊断、治疗进展以及特殊人群相关的科学声明，睽违十三载，AHA今年再次更新了该科学声明，有哪些新知识要掌握？快跟着医学界神经病学频道一探究竟！图LCVT的发病部位新危险因素出现，这些情况需要小心CVT在20
2、11的AHA科学声明中，怀孕及产褥期.使用口服避孕药.易栓症以及年轻女性是CVT的危险因素,其中口服避孕药和怀孕/产褥期是主要危险因素，而口服避孕药和激素疗法（主要是含有雌激素制剂的疗法）可能会使CVT的发生几率增加近8倍。而新声明陈述了新的诱发因素，包括肥胖、新冠病毒感染（COVID-19）.疫苗诱导的血小板减少症等。这些危险因素可能是短暂的、慢性的，并可与肥胖狼狈为奸0。TranMntChronicSei-KpecificandtransgenderhormofulIrvaHmontOralcontraceptive(54b-71%PregfwicyZpostpanvm(11-69)HOr
3、mOnOrophcemonltherapy(4%)HormonereplacementEhorapyHOfmOnetherapyfortrsmvirOfuamascuUandMdua8OthermorbidityHeadandneckInfeCtaon8(%-11)Dohydrabon(2%-10%)AnmiaSepmRespraKxymctonsCOvlD19(7.%)Obety(23%)Anemia(9-27%)Othersylmcdebases(IhyTod6has,n*)hrotcsyndrxn.infUm-matoryboweldase;1-2)OthermdicabonsCortc
4、ostarotds1.AsparagnaaeThdomidTamoocdenMabgnarxzyMyaIOProMoraiodisorderscthrombophilia(31%-41*Prothrocnbn202IoAmutationFactorVLdnmutaency.JAK2.PrOtelnCorPrOtoGSde60ncy(canbegocoracquired)MechaniCdIHeadtrauma(1b-3)NeurosurgKiaiproceduresJugularvCalheteazationt(1-2iatrogenic)CompreserrttMonsofVenOUBnut
5、(menogioma)DuralMenovenousMluUPercentagesindcalepresence&tacxsamongthosewithCVT；maybe100%becausemanypatientsmayhave1predisposingCOnditton.CVTIfxiicalesce6txalvenousthrombose.图2.CVT相关的危险因素其他已知危险因素包括：获得性血栓形成倾向，如抗磷脂抗体综合征、JAK2突变、恶性肿瘤等，特别需要指出骨髓增殖性疾病和自身免疫性疾病，包括白塞病和炎症性肠病；遗传性血栓形成倾向，如蛋白C和蛋白S缺乏、凝血因子V的Leiden突变
6、和凝血酶原G2021OA多态性，这些因素可能与CVT有关。其他短暂的诱发因素包括感染（COVlD-19、头部和颈部感染）、脱水以及特定药物，如皮质类固醇、L-天冬酰胺酶以及疫苗诱导的血栓性血小板减少症（VITT）;此外还有一些机械诱发因素，如头部外伤、神经外科手术和压迫性病变（例如压迫静脉窦的脑膜瘤）等。而本次声明中另一重要更新则认为，VnT和CVT很少可能在个体接受SARS-CoV-2腺病毒疫苗几天或几周后发生，通常表现为血小板减少症和新发头痛，此种情况需要血液科在内的多学科团队管理。这些情况下，影像诊断的方式需斟酌传统计算机断层扫描（CT）或磁共振（MRl）往往是非特异症状急性患者的初步检
7、查，并由此得到一些可疑CVT的证据，如：直接观察到血栓、静脉不充盈、静脉阻塞后组织发生的改变（包括静脉梗塞、水肿、出血、卢页内高压脑积水和静脉扩张等）。新近研究发现，CT的敏感性为0.79（95%CIQ.76-0.82）特异性为0.90（95%CI,0.89-0.911虽然血栓也可以在传统MRI序列上直接观察到（图3）,但由于MRI上血栓的演变是动态的，因此血栓信号强度会随时间变化，类似于血肿。而随着血栓老化，氧合血红蛋白转化为脱氧血红蛋白和甲基血红蛋白，导致T1和T2序列上的信号特征发生变化，导致了早期T2可能是等信号或低信号，就像静脉窦的正常血流，所以早期难以诊断CVTo因此，加权磁共振静
8、脉成像.梯度回波序列或容易造成磁敏感的成像序列是诊断皮质静脉血栓形成的推荐技术。图3.CVT的MRI典型表现（A、FLAIR序列显示双侧丘脑高信号灶，来自一例深部脑静脉血栓形成患者；B、磁敏感加权成像显示直窦、大脑大静脉和大脑内静脉低信号；C、FLAlR序列显示横窦血栓形成导致的静脉梗死，可见异质性高信号灶；D、上矢状窦血栓形成患者出现双侧FLAIR高信号并伴占位效应，E、显示的是对比增强Tl序列，F、显示的是相位对比磁共振静脉造影，显示无静脉充盈缺损）CT静脉造影（CTV）和MRl静脉造影（MRV）是确认CVT诊断的最佳检查，而数字减影血管造影通常仅在治疗时使用，CTV可以清楚地描绘浅层和深
9、部大脑静脉系统。血栓表现为充盈缺损，通常很容易与蛛网膜颗粒区分开来。新近研究表明，与数字减影血管造影或其他成像方式相比，CTV具有较高的敏感性和特异性。与MRl相比，CTV对皮质静脉血栓形成的敏感性较低。使用铝和对比增强技术可以直接评估管腔充盈情况，并提高较小静脉内血栓检测的灵敏度。时间飞跃磁共振（TOF）和相衬MRV技术都容易出现继发于复杂血流的伪影。然而，怀孕或哺乳患者或患有严重肾功能衰竭的患者无法钱给药，此时TOF即可派上用场。与三维TOF相比，二维TOF在慢流设置下灵敏度更高。在几种影像手段中，相衬MRI因为操作困难、采集时间长而使用频率较低。对比增强的MRV的灵敏度和特异性与CTV相
10、当，但可以更好地表征低流量状态和发育不全的静脉窦。然而，当条件不充足时，此次更新继续维持了2011版的推荐，即：虽然MRl/MRV是推荐的脑静脉系统无创检查，但在资源有限或预检概率较低的中心，CT/CTV仍是合理的替代方案。图4.CVT的CT典型表现（A、左侧皮质旁C形出血；B、横窦血栓形成；U直窦血栓；D、大脑内静脉血栓形成和左侧丘脑低密度；E、脊髓征和高密度矢状窦血栓形成；F、与E中相同的患者出现多处小出血）抗凝治疗仍有诸多未定，血管内治疗仍须审慎CVT抗凝治疗的目的是防止血栓生长、促进再通并预防复发性静脉血栓栓塞（VTE）事件，美国心脏协会/美国卒中协会和欧洲CVT治疗指南均建议：1 .
11、在存在血栓或VTE的暂时性危险因素的情况下，推荐最初应用低分子量肝素（LMWH）替代普通肝素，然后在3至12个月内过渡至口服维生素K拮抗剂（VKA）;.如果存在血栓或VTE的慢性重要危险因素，则无限期应用VKAo1.MWH因其给药更便捷、抗凝疗效更可期、血小板减少症风险更低，在CVT的急性治疗中受到青睐。AHA强调，存在静脉出血并不是抗凝的禁忌症。然而，静脉再通的程度是否应当用于指导抗凝治疗的持续时间，目前还不确定。大量证据表明，直接口服抗凝剂（DoAC）与VKA相比，对于深静脉血栓形成和肺栓塞患者来说有效且安全，对于某些患有CVT的个体来说，口服抗凝药物或许也是合理的选择。re-spectc
12、vt（比较达比加群酯与华法林在脑静脉和硬脑膜窦血栓形成患者中的疗效和安全性的临床试验）、SECRET（利伐沙班治疗脑静脉血栓形成的研究）、ACTlON-CVT等试验证实，似乎从目前可用的证据来看,导入肠外抗凝一段时间后过渡到DOAC或VKA是合理的，DOAC似乎是VKA的安全有效的替代选择，但5-15天的疗程和更短疗程相比，安全性和有效性的对比尚不清楚。目前，其他临床试验和前瞻性观察研究正在进行中（NCT03178864.NCT04660747）,期望可以为持续存在争议的领域提供新的回答,包括导入肝素的起始时间、最初是否需要使用至急性VTE剂量以及DoAC治疗的最佳剂量等。而在特殊人群中：DO
13、AC不适合孕妇（DOAC和华法林均禁忌,仅推荐LMWH）和哺乳期妇女（DOAC禁忌）;在抗磷脂综合征患者中，与华法林相比，DOAC与复发性血栓栓塞事件风险升高相关；对于癌症患者,DOAC在预防VTE方面至少不劣于LMWHo此外，与所有VTE患者相比，CVT患者更年轻,因此将会有更长的寿命接触阿司匹林，然而关于CVT停止口服抗凝药物后抗血小板药物的作用的证据有限。重点关注VTE二级预防的研究表明，阿司匹林比安慰剂更有效（风险比0.68）。描述VTE长期复发风险的CVT文献参差不齐证据缺乏，因此共同决策时应充分权衡利弊并考虑患者的个体特征。图5.CVT管理流程由于技术和器械的进步，血管内治疗日益受
14、到追捧。CVT的血管内治疗（EVT）方案理论上可以提供更快的再通，但目前适应人群仍有待讨论。过去十年中，一些报告使用机械血栓切除术（球囊辅助或通过抽吸或真空抽吸系统）、窦内溶栓、机械血栓切除术和窦内溶栓相结合、动脉内溶栓和窦内支架置入术提供了有关安全性和并发症发生率的证据，但争议仍然较大H.叫TO-ACT试验（CVT的溶栓或抗凝）表明，与接受标准抗凝治疗的患者相比，严重CVT患者在临床上并未从EVT中获益。还有研究表明，EVT与较高的死亡率相关，并且无证据表明EVT有益。导致目前EVT用于临床恶化、失败或有标准治疗禁忌症患者的挽救治疗，具体而言即包括血栓扩散证据的患者.接受药物治疗但神经功能恶
15、化的患者或有抗凝禁忌症的患者。目前也无证据表明哪种EVT技术（例如支架回收器、微导管、抽吸导管、抽吸泵系统）优于其他治疗策略，此外去骨瓣减压术仍是挽救生命的治疗方法，AHA认为可提供给患有急性严重CVT和实质病变且即将发生脑疝的患者。参考文献：1AletMzCiardiC,AlemanA,etal.CerebralvenousthrombosisinArgentina:clinicalpresentation,predisposingfactors,outcomesandliteraturereviewJ.JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases,2020z29（10）:105145.2ZuurbierSM,ArnoldM1MiddeldorpS,etal.Riskofcerebr
