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1、2024镇痛镇静治疗从舒适到器官功能保护摘要镇痛镇静治疗是儿童重症监护病房患儿的基本治疗措施，而器官功能支持与保护是镇痛镇静治疗的核心目的。镇痛镇静治疗与血流动力学支持、机械通气、持续肾脏替代治疗等具有同样的临床地位，已成为脑保护、肺保护、休克治疗以及器官功能衰竭防治的重要手段。一、儿童镇痛镇静技术的发展历程随着重症医学监护技术与治疗措施的长足进步，越来越多的J科重症医学工作者认识到，在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患儿的痛苦与恐惧感，儿童的疼痛可导致较成人更多的不良反应，近期不良反应包括对儿童呼吸、循环、代谢、免疫及神经系统的影响，远期不良反应包括对心理、生长、发育、行为
2、等身心方面的影响，同时儿童疼痛也会给家庭和社会带来负面影响1.212006年，英国儿科重症监护学会制定了国际上首个危重儿童镇静、镇痛和神经肌肉阻滞应用共识3z强调镇痛镇静治疗在控制疼痛和抗焦虑等舒适化治疗中的重要性，随着重症医学的发展和对镇痛镇静研究的深入,在2016年欧洲儿科和新生儿重症监护学会发布的临床评估疼痛、镇静、戒断综合征和谣妄的立场声明和2022年美国重症监护医学会制定的重症监护室环境和早期活动的危重儿童患者疼痛、躁动、神经肌肉阻滞和澹妄预防和管理临床实践指南”中,均强调镇痛镇静治疗为儿童重症监护病房（pediatricintensivecareunit,PICU）患儿的基本治疗措
3、施，提出了镇痛为基础的镇静，强调早期干预和以患儿为中心的人文关怀，并对戒断综合征和澹妄给予了更多的关注，镇痛镇静治疗的目的也从舒适化治疗逐步转化到器官功能保护4z50自1983年我国第一批PICU建立已历经40年的发展初期主要关注呼吸、循环等器官功能支持技术，缺乏规范的镇痛镇静治疗。2013年中华医学会儿科学分会急救学组（以下简称学组中华医学会急诊学分会儿科学组和中国医师协会儿童重症医师分会根据已有循证依据，参考国外相关指南推荐并结合我国国情，共同制定了我国第一个PICU镇痛镇静治疗专家共识（以下简称共识）6o2018年学组在2013版的基础上又进行了修订和补充（2018版）7,时隔5年再次对
4、2018版进行更新修订，形成2024版8,这些共识的推出和不断更新完善，明显提高了我国PICU医护人员对镇痛镇静治疗的管理水平，逐步实现了镇痛镇静治疗的规范化6,7,802022年学组曾对全国22个省、5个自治区、4个直辖市的52家具备儿科资质的三级甲等医院的PICU进行镇痛镇静用药管理现状及认知度调查，结果显示所有参与调查的单位均开展了镇痛和镇静治疗。镇痛镇静治疗是PICU患儿的基本治疗措施,这一理念已为全国PICU医护人员所认同。在被调查者中，83%的PICU医护人员接受过2018版镇痛镇静治疗专家共识的培训I,98.1%认为镇痛镇静的主要目的是抗焦虑、躁动和控制疼痛,88.3%认为有器官
5、保护作用；98%认为应该根据器官储备功能程度制定镇痛镇静目标；83%的医护人员认为应实施以镇痛为基础的镇静,只有充分镇痛,才能实现理想镇静目标。该调研结果显示,我国PICU医护人员在镇痛镇静治疗指征、评估方法、药物选择，监测等方面的认知度以及实践能力都有明显提升，镇痛镇静理念已与当前国际指南大致吻合。二、从改善患儿舒适度到器官功能保护Picu患儿在感染、创伤、休克、缺氧等因素的刺激下，可引发应激性交感风暴，导致器官功能损伤，镇痛镇静治疗可以抑制机体对于疾病过度应激而产生的交感风暴，实现器官支持与保护的功能。现有的研究已证实有效实施镇痛镇静治疗可以降低颅内压、增加脑氧输送、降低脑氧代谢、防治澹妄
6、和控制癫痫、实现脑保护作用；改善人机同步性、降低呼吸氧耗、有效保证小潮气量通气的实施，实现肺保护作用；降低机体新陈代谢及组织器官氧耗、维持重要脏器的氧供和氧需的平衡，实现抗休克器官保护作用；此外镇痛镇静治疗还可以通过调控机体的免疫应答，控制机体炎症反应，实现预防器官功能障碍的作用9o2024版共识在镇痛镇静的指征中更加强调了器官功能保护的内容，强调镇痛镇静的目的不再是简单让患儿舒适和安全，它已进入器官功能保护的新时代，镇痛镇静治疗与血流动力学支持、机械通气、持续肾脏替代治疗等具有同样的临床地位。根据器官储备功能障碍的严重程度制定和调整镇痛镇静目标，实施目标导向的镇痛镇静策略已成为器官功能支持和
7、保护的重要措施。在器官功能不稳定期实施深度镇痛镇静，目的是降低代谢和氧耗，使机体尽可能适应氧输送状态，以避免其过度应激代偿而导致器官功能彻底衰竭；而在器官功能相对稳定期则应实施浅镇痛镇静，目的是抑制躁动，减少不良事件的发生，促进器官功能早日康复。镇痛镇静治疗是PICU患儿的基本治疗措施，而器官功能支持与保护是镇痛镇静治疗的核心目的。目标导向的镇痛镇静策略,已成为脑保护、肺保护、休克治疗以及器官功能衰竭防治的重要手段之一L2,6,7o同时对预防、评估澹妄及戒断综合征也给出了较2018版更为具体的推荐。三、早期舒适镇痛、最小化镇静和人文关怀2016年国际上提出了以患者为中心的舒适化镇痛镇静理念10
8、12022年美国重症监护医学会制定的重症监护室环境和早期活动的危重儿童患者疼痛、躁动、神经肌肉阻滞和澹妄预防和管理临床实践指南也提出优化环境，家庭参与、保障睡眠、早期活动等非药物措施，强调早期干预和以患儿为中心的人文关怀,包括在PICU中实施以患儿和家庭为中心的护理、减少环境噪声、改善睡眠条件、避免药物和物理束缚、允许早期活动等。上述措施可对PICU患儿的镇痛镇静目标产生重大影响，精致细微的人文关怀可提高患儿的舒适程度，并且可减少其对镇静、镇痛药物的需求，防治医源性戒断综合征和澹妄。在2024版共识中也较前2版强化了非药物治疗的相关内容。四、未来的挑战成人的镇痛镇静已经有较多的临床研究及相关指南作为参考11,但儿科领域仍然缺少高质量临床证据支持。在儿童这个年龄、体型和发育阶段差异极大的患者群体中，有效实施镇痛镇静治疗仍面临诸多的困难。如超说明书用药、儿科姑息镇静、神经发育迟缓患儿的镇痛和镇静等都是未来研究需要解决的问题。另外，改善和优化PICU的环境因素、实施包括早期康复在内的集束化治疗仍任重而道远，也正是我国PICU镇痛镇静技术实施过程中需要不断努力完善的目标。
