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1、上尿路尿路上皮癌诊断与治疗中国专家共识2024本刊7期发表了上尿路尿路上皮癌诊断与治疗中国专家共识,共识由中国医师协会泌尿外科医师分会肿瘤专业委员会、中国医师协会泌尿外科医师分会上尿路尿路上皮癌（CUDa-UTUC）协作组专家编写。关于CUDa-UTUC协作组所做的一些具体工作,欢迎收看李学松教授对中国医师协会泌尿外科医师分会会长周利群教授的采访。感谢周会长对杂志工作的大力支持！上尿路尿路上皮癌（UPPertraCturothelialCarCinoma,UTUC）包括肾盂癌和输尿管癌,与膀胱癌同属尿路上皮癌。根据对欧美人群的研究报道,UTUC占全部尿路上皮癌的5%10%1L而在中国这一比例可
2、能更高（2018年全国32家中心住院患者的初步调查结果显示,UTUC占尿路上皮癌的比例为9.3%29.9%,平均17.9%）。UTUC的病因被认为与遗传（如Lynch综合征）、镇痛药物使用（如非那西汀）、职业接触（如接触芳香胺的行业）、吸烟,以及巴尔干肾病和马兜铃酸肾病相关,其具体的起病机制还有待进一步的研究。而在巴尔干肾病流行区域（塞尔维亚、波黑、保加利亚等国家）和中国（包括台湾地区）不仅报道较多,而且其患者具有一定特异性的临床表现2-6。由于整体而言UTUC发病率相对较低,在疾病诊断和治疗策略中还有一些存在争议之处。为提高泌尿外科医生对该病的诊疗水平,规范临床操作,中国医师协会泌尿外科医师
3、分会肿瘤专业委员会、中国医师协会泌尿外科医师分会上尿路尿路上皮癌（CUDA-UTUC）协作组组织相关专家,结合国外相关指南、国内外近年的报道和我国临床诊疗现状,编制此共识。一、临床诊断与评估（一）症状和体征UTUC可能没有任何症状而单纯依靠检查发现,并且大多数患者在查体中常无明显异常发现,极少数病例可能会触诊到腰腹部肿块。局部症状中最常见的为血尿及腰痛。血尿多表现为间歇全程无痛肉眼血尿,腰痛可见于20%40%的患者,多由于梗阻的不断加重导致肾盂积水牵张肾被膜,通常表现为钝痛。此外,少数患者可出现腰部肿块或因下尿路症状就诊。部分晚期患者可出现全身症状,如厌食、体重减轻、盗汗、乏力和骨痛,以及呕吐
4、、食欲下降、水肿、高血压等肾功能不全表现7。推荐针对有肉眼血尿、腰痛、反复泌尿系感染的患者在诊疗中考虑UTUC的可能。（二）影像学检查1.超声:超声可以通过发现肾积水筛查UTUe,亦可对病灶进行初步评估,其单独应用的临床价值有限,因其对肿瘤的定性难以令人满意。超声造影技术可能会进一步提高诊断的准确性。由于超声检查无创、简便易行且费用较低,因此已较多应用于各类体检项目中。临床中有大量无症状性UTUC患者为常规体检时通过超声检查发现,有利于疾病的早期诊断。考虑到我国现状,推荐可以采用超声进行患者筛查和初始评估。2 .CT:CT是目前临床价值及诊断准确性最高的检查。增强CT的诊断敏感性可达67%10
5、0%,特异性可达93%99%8oCT检查可以判断肿瘤位置、浸润深度及与周围器官关系等,是目前首选的检查1。推荐对于疑诊UTUC的患者均行CT检查。对于因肾功能不全等原因无法耐受增强CT检查的患者,可考虑通过逆行插管造影或磁共振检查(MRl)辅助诊断。3 .泌尿系平片及造影检查:传统的腹部X线片(KUB)/静脉尿路造影(IVU)检查在UTUC诊断方面的价值有限,其虽可发现肾盂或输尿管内的充盈缺损,但受肠气、局部梗阻等因素影响较大,诊断准确性欠佳,也难以提供与周围器官关系、血管情况等信息,并且同样受到患者肾功能的限制。目前已不作为常规推荐。在膀胱镜下进行逆行插管造影可以很好地了解肿瘤的位置和形态,
6、对于肾功能不全的患者同样适用,对于诊断不明确的患者也可以选择。4 .MRI:MRl是UTUC常用的检查方法,核磁水成像(MRUrographyzMRU)可以很好地辅助提示尿路内肿瘤及侵袭情况。MRl检查的优点是软组织分辨率高,有助于发现肿瘤是否侵入周围软组织器官并判断淋巴结情况。增强MRI检查可进一步提高诊断率。(三)尿液检查1 .尿细胞学:尿细胞学检查是一项相对简便而特异的技术,特别是对高级别肿瘤及原位癌的诊断。但单纯尿细胞学的诊断敏感性较低,尿细胞学检查阴性不能除外尿路上皮癌的可能。目前,尿细胞学仍是推荐的常规检查口。推荐除患者自身排尿所收集的尿液外,有条件的单位可于膀胱镜下行逆行插管留取
7、肾盂尿液。2 .荧光原位杂交(fluorescenceinsituhybridization,FISH):采用FISH检查可以检测尿脱落细胞的染色体异常,与尿细胞学检查结合可以大大提高诊断敏感性。目前已经证明其阳性率与UTUC的恶性度和预后有关9。推荐在有条件的单位开展FISH检测。3 .其他肿瘤标志物:对于NMP22,BTA等肿瘤标志物的检查,可视具体情况酌情开展。（四）内镜检查1.膀胱尿道镜检查:由于超过10%的UTUC患者合并膀胱癌10-11L因此在针对UTUC患者开展手术治疗前均需行膀胱尿道镜检查,以排除合并的膀胱肿瘤。必要时还可以通过膀胱镜下进行输尿管逆行插管造影检查。2.输尿管镜检
8、查:严格来讲输尿管镜下活检术是唯一可以在手术切除前进行病理确诊的手段。但其存在病理分级不准确、容易漏诊原位癌的不足,以及造成局部粘连或创伤的风险;已有研究结果表明根治手术前行输尿管镜检查会增加术后膀胱复发的概率12。对于诊断明确的UTUC患者可不进行输尿管镜检查。二、手术治疗（一）根治性肾输尿管切除术根治性肾输尿管切除术仍然是UTUC治疗的金标准,手术范围应包括肾、输尿管全长及膀胱袖状切除。术中应注意完成输尿管膀胱壁内部分和输尿管口的切除,并尽量保证尿路的完整性。随着腹腔镜技术的广泛应用,目前多数研究结果显示开放手术与腹腔镜手术在肿瘤控制方面没有明显差异13。经腹腔入路与经腹膜后入路对于肿瘤控
9、制的效果亦无差异。单孔腹腔镜、3D腹腔镜、机器人辅助腹腔镜等新术式也有较多报道,可以在技术可行的情况下开展。已经有研究结果证实在肌层浸润性疾病中存在较高的淋巴结转移率,推荐可以考虑对局部进展期患者开展淋巴结清扫14-15。淋巴结清扫的具体适应证和清扫范围仍有待于前瞻性随机对照研究来确定。肾切除的方法相对较为成熟,而输尿管下段切除方式较多,有文献报道输尿管剥脱术、经尿道内镜下切除术的复发率相对较高口6-18,其他手术方式目前尚未发现有明显差异。近年来,完全腹腔镜下切除的创新手术方式较多19-20,目前尚未发现在肿瘤控制方面的差异。（二）保留肾脏手术由于根治性肾输尿管切除术后可能导致肾功能不全21
10、,对于孤立肾、双侧UTUC及肾功能不全的患者,或有保留肾脏意愿的患者,在充分评估之后可以考虑开展保留肾脏手术。保留肾脏手术指征:低分级（细胞学或活检病理）、非肌层浸润性疾病（影像学）、直径2cm及单发肿瘤等1,22。肾盂肾盏肿瘤的局部切除技术要求高,复发率高,建议谨慎考虑采用保留肾脏手术。肾移植术后及依赖透析的UTUC患者不推荐保留肾脏手术;并且已有研究结果建议该类患者施行预防性对侧肾输尿管切除术23-25。不推荐肾部分切除术和开放肾盂肿瘤切除术。常见的保留肾脏手术方式包括:1 .输尿管节段切除再吻合、输尿管末段切除膀胱再植:对于体积较小的单发输尿管肿瘤可以考虑行输尿管节段切除,视肿瘤位置行输
11、尿管吻合或输尿管膀胱再植。原则上术中应行冰冻病理检查,确保切缘阴性。术后常规留置输尿管支架管。所有患者需密切随访,并充分告知有行根治手术的可能。现有研究多针对低危患者,因此对于高级别、分期较高的患者需谨慎开展26o2 .内镜下治疗:输尿管镜治疗推荐采用激光技术处理病灶。切除肿瘤时应避免穿孔。若输尿管镜探查中发现肿瘤浸润较深、无法完整切除,应考虑根治性肾输尿管切除术。经皮肾镜可用于肾盂肾盏内和上段输尿管的较大肿瘤,对于尿流改道术后（如回肠膀胱术后）的上尿路肿瘤具有一定优势,但术后可能会有通道肿瘤种植的风险。目前已有多项针对内镜下治疗（输尿管镜+经皮肾镜）与根治性手术的比较性研究,在总生存和肿瘤特
12、异性生存方面两者无明显差异,但内镜下治疗的局部复发率相对较高,特别是对于高级别肿瘤患者22,27。三、非手术治疗1 .膀胱灌注:已有文献结果证实,在根治性肾输尿管切除术后进行膀胱灌注化疗可有效降低膀胱复发率28-31。如患者无禁忌证,推荐在根治性手术后行单次膀胱灌注化疗。一般可在术后1周左右(尿管拔除之前)进行,药物用量和方法类似于原发性膀胱肿瘤的术后灌注。目前支持多次灌注的证据很少。2 .全身化疗:UTUe患者中慢性肾脏病发病率较高,根治术后肾功能会进一步降低,研究结果证实20%25%的患者难以耐受以钳类为基础的化疗32-33o目前,针对辅助化疗和新辅助化疗开展的临床研究较少。以粕类为基础的
13、辅助化疗可以改善患者总生存率和无病生存率;非粕类的辅助化疗则无明显获益。研究结果证实新辅助化疗有降低分期及改善疾病特异性生存的作用34。近期一项HI期临床研究结果显示,T2期的UTUC患者术后接受吉西他滨联合顺粕辅助化疗的无复发生存时间显著优于密切观察对照组。UTUC化疗优先推荐以粕类为基础的方案;对于晚期UTUG目前的治疗与膀胱癌类似,以联合化疗为主。一线治疗方案为吉西他滨+顺粕(GC)或氨甲喋岭+长春花碱+阿霉素+顺粕(MVAe),前者的耐受性更佳。肾功能不全患者可以考虑采用紫杉醇或吉西他滨的方案化疗。国内学者近期也在对晚期UTUC患者的治疗手段进行一系列的尝试,期待能有更多的证据35-36。3 .放疗:UTUC放疗多为小样本回顾性研究,主要指征为术后病理分期T3/T4期或存在残存病灶的患者,但现有证据显示放疗的获益有限。4 .其他治疗:近年来PD-1/PD-L1通路的免疫治疗在尿路上皮肿瘤领域中取得了很大的突破37,有望改善晚期尿路上皮癌患者的总生存率。目前已有基础研究的相关成果38,期待进一步的临床研究进展。
