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1、个人健康情况承诺书您好！按照XX县疫情防控指挥部要求，全体社区居民要严格按照突发卫生事件I级响应要求，有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，全力做好疫情防控工作，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的个人健康状况。如果瞒报、乱报导致疫情扩散、蔓延或造成其他不利后果的，将根据突发事件应对法、传染病防治法、XX市卫生健康委员会、XX市中级人民法院、XX市人民检察院、XX市公安局关于依法严厉打击危害新型冠状肺炎疫情防控违法犯罪行为的通告追究行政直至刑事责任。姓名：年龄：身份证号：电话：在XX居住地址（具体门牌号）：本人户籍地（具体门牌号）：1 .疫情发生到现在，您是否有以下症状，请在相应的“口”中划“
2、口发热（237.3C）口咳嗽嗓子痛（咽痛）口胸闷口呼吸困难口恶心呕吐口腹泻口其他症状无上述症状2 .是否是湖北等10个疫情较重地区（湖北、河南、浙江、广东、湖南、重庆、安徽、江西、北京、海南）返回XX人员？是口否3 .疫情发生以来是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？是口否4 .疫情发生以来是否有过湖北等10个疫情较重地区（湖北、河南、浙江、广东、湖南、重庆、安徽、江西、北京、海南）或其他有本地病例持续传播地区的旅居史？口是口否若选择“是，返回XX时间：月日5 .疫情发生以来是否与湖北等10个疫情较重地区（湖北、河南、浙江、广东、湖南、重庆、安徽、江西、北京、海南）地区人员有接触史？口是口否若选择“是，最后接触时间：月日6 .疫情发生以来家人是否与湖北等10个疫情较重地区（湖北、河南、浙江、广东、湖南、重庆、安徽、江西、北京、海南）地区人员有接触史？口是口否若选择“是“，最后接触时间：月日离邑去向：我已阅读本申报卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实。日期:承诺人:
