健康登记表和健康承诺书.docx

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健康登记表和健康承诺书姓名联系电话工作单位及职务本人及共同居住人近14天内有无进出新型冠状病毒肺炎疫情中高风险地区有无本人及共同居住人有无接触疑似、确诊新型冠状病毒肺炎患者史有无有无核酸检测阴性报告有无核酸采样时间有无接种新型冠状病毒疫苗有无接种疫苗时间目前健康状况(有则打y“,可多选):发热()咳嗽()咽痛()胸闷()腹泻()头疼()呼吸困难()恶心呕吐()无上述异常症状O其他需要说明情况本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实,本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。填报人签名:填报日期:

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