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1、姓名地址性别单位年龄入院日期婚否记录日期民族病史陈述者籍贯可靠程度职业过敏史主诉：现病史：,发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，大小便如常，体重无明显改变。既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹
2、水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。消化系统：无食欲减退，反酸，暧气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤
3、动，抽搐，瘫痪，感觉异常。个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX,从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。月经史：初潮年龄LMPXXXX年X月X日（或绝经年龄）。经量一般,无痛经史，白带量不多，无异味。婚育史：X岁结婚，育有X子X女，配偶及子女体健。家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。否认家中类似疾病及传染性、遗传性病史。体格检查T：CoP：次/分R：次/分BP：/mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘
4、蛛痣、黄疸。毛发分布正常。淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、须下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、胭窝淋巴结无肿大。头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。眼：眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径34mm,对光反射、集合反射存在。耳：听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。鼻：外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐,牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，发音正常。颈部：无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲
5、状腺无肿大。胸部：胸廓对称无畸形，（女）胸式呼吸为主，乳房正常对称，无硬节。（男）无男乳女化。呼吸节律规整。肺脏：视诊：呼吸18次/分，双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。触诊：两侧呼吸动度均等，两侧语震无明显差别，无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第6肋间，肩胛下角线第8肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度约68cm听诊：双侧呼吸音清，无干湿性啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第X肋间左锁骨中线内（外）0.5lcm,搏动范围直径约2.02.5cm触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动同上。叩诊：心脏相对浊音界如下右侧（Cm）肋间左侧（
6、Cm）23Il2323Ill3.5-4.534IV56V79左锁骨中线距前正中线9cm；心界不大。听诊：心率XX次/分，心律齐，无额外心音，A2P2（P2A2）,各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音。血管：模动脉：脉率X次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短缁、水冲脉，血管壁弹性正常。周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹部：见专科情况。外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾，无水肿，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。神经系统：腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出H
7、Offmann征、BabinSki征、OPPenheim征、Kernig征、BrUdZinSki征。专科情况全身情况：T：C。，P：次/分，R：次/分，BP：mmHgt营养良好，正常面容，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，双下肢无水肿。腹部情况：视诊：腹平，腹式呼吸存在，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕，未见胃肠型和蠕动波。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，未触及包块，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，MUrPhy1征阴性。肾脏未触及，各输尿管点无压痛。叩诊：轻度鼓音，移动性浊音阴性，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第5肋间，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，4次/分
8、。无血管杂音。肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘦管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未触及肿物，无狭窄及压痛。辅助检查该病例相关的检查资料（影像、病理、血象、肝功）摘要患者XXX,男，X岁，职业。以为主诉入院。简要现病史两三行。既往患XX时间，在某院予某处理，效果如何。个人史、家族史无特殊。体检：生命征正常，皮肤巩膜无黄染，心肺检查未见异常；专科情况：主要写阳性体征（腹平软，未触及肿物，无压痛、反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，MUrPhPS征阴性，肝区无叩痛）。辅助检查：写有诊断意义项目。初步诊断：1、XX诊断依据:1、症状：（主诉）2、既往史：（导致其他诊断的病史）3、体检：4、辅助检查：根据以上资料，（可选用：诊断明确、可诊断、可考虑）XX病。可同时写多个诊断鉴别诊断：1、XX病：因（临床表现、辅助检查）易与XX诊断相混淆，故需鉴别。但该患者无该病所特有的（临床表现、辅助检查）或虽有但不明显，故（可选用：可能性小、基本可排除或可进一步做XX检查排除之）o2、同上（一两个即可）诊疗计划：1、低脂半流质饮食，肝胆外科护理常规，Il级护理。2、完善心电图、胸片、肝胆彩超、肝胆CT/MR、生化、血常规等检查以进一步评估病情。3、相关治疗。（术前准备、内/外科治疗等）
