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1、XXX卫生院家庭医生服务协议书甲方：XX中心卫生院上级医院：XX人民医院家庭医生：执业类别：电话：乙方：现住地址：电话：身份证号码：人群类别：1、糖尿病口2、高血压3、重型精神病口4、65岁以上老年人口5、建卡贫困户口6、计划生育特殊家庭口7、其他口团队信息姓名联系电话备注责任医生（团队长）公卫医师村社干部乡村医生XX人民医院片区指导医生为充分发挥基层卫生服务网作用，促进基层医疗卫生服务向健康管理转变，逐步构建科学合理就医新秩序，增强群众对基本卫生服务的获得感。本着平等、自愿、就近的原则，经双方协商，签订本协议。一、服务期限（不超过两年）：年，自年月日起至年月日止。服务期满后需续约或另选家庭医
2、生的，应在服务期满前30日内办理签约手续。二、服务内容：以基本医疗、公共卫生、健康管理为主要内容，围绕全生命周期的健康需求，设计具体的签约服务包。是免费的公共卫生服务包。二是根据居民个性化需求，结合团队实际情况，设计适宜的有偿服务包，主要包括基本医疗服务和个性化健康管理服务。三、服务费用收费标准及支付方式：家庭医生为签约居民提供的基本医疗保险服务，由基本医疗保险通过医保定点服务机构按规定支付；为签约居民提供的公共卫生服务，由国家公共卫生服务项目专项经费按季支付；为签约居民提供的个性化健康管理服务，按服务包的项目和价格标准，由签约居民个人按年支付。四、甲乙双方的职责、权利和义务（一）甲方职责和义
3、务1 .利用区、镇（街）、村/居三级服务网络开展服务宣传，设立签约服务宣传专栏，发放相关宣传资料，公示签约服务政策、流程、内容、团队成员等。2 .在协议签订时，应充分告知乙方约定的服务内容、服务方式、服务期限、收费标准、双方权利义务、医疗风险等信息，送达签约服务联系卡。3 .在签约年度内向乙方提供约定的服务内容。4 .严格按照国家基本公共卫生服务规范、基本医疗服务各项诊疗规范提供服务。5 .开展上门医疗服务时，要充分告知乙方医疗风险，并征得乙方同意后，方可提供上门医疗服务。6 .按协议约定为乙方提供相应的付费项目时，按规定（约定）向乙方收取的服务费，应当开具规定的收费票据。7 .按照有关法律法
4、规和约定，保护乙方的隐私权。（二）乙方权利和义务1 .自愿申请甲方提供家庭医生签约服务。2 .年度内只能与一个家庭医生服务或一名家庭医生签订服务协议，并对协议签订时提供的证件、资料的合法性和真实性负责。3 .接受甲方签约服务宣传，并将健康状况、变化情况以及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方。4 .在签约年度内获得约定的服务内容。5 .积极参与、配合甲方开展基本医疗、公共卫生和个性化健康管理等服务以及与疾病防治相关的各种活动。6 .如出现健康问题应及时告知甲方，如需签约家庭医生上门服务，应提前24小时预约，并同意承担上门服务的医疗风险。7 .开展有偿服务项目时，需按规定（约定）向甲方支付相
5、应服务费。8 .在其他医疗机构接受的医疗服务由其他医疗机构负责。9 .住址、联系方式变动，外出务工等应及时告知甲方，以便甲方开展相关工作。10 .作为患者应该履行的其他义务。五、本协议是甲乙双方的真实意愿表示，对双方具有法律约束力。如有违约，违约方应承担相应的法律责任。六、如甲乙双方在履行本协议过程中发生纠纷，双方应通过友好协商予以解决或由当地医疗纠纷调解委员会调解。协商不成或一方不愿协商，双方均可向有管辖权的法院提起诉讼。七、本协议自签订之日起生效。八、本协议一式两份，甲、乙方各执一份。九、本协议为试行版本，如与国家相关法律法规有抵触，以国家法律法规为准。十、因政策或双方人为因素变化，可签订补充协议，补充协议签订后与主协议具备同等效益。乙方签字（按手印）：甲方签字（签章）：家庭医生签字：年月日
