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1、原发性高血压患者的护理原发性高血压(primaryhypertension)是指病因未明的、以血压升高为主要临床表现的综合征。目前，我国采用世界卫生组织制定的高血压分级标准：成人高血压指收缩压MOmmHg和(或)舒张压N90mHg,根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1、2、3级。原发性高血压应与继发性高血压相鉴别，继发性高血压是指某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5%,如嗜格细胞瘤、肾血管性高血压、肾素分泌瘤等。【病因与发病机制】(一)病因原发性高血压的病因尚未完全明确，可能与下面因素有关：(1)遗传因素：半数左右的病人有家族史。(2)摄盐过多：摄盐越多，血压水平和患病率
2、越高。(3)精神因素：长期从事紧张劳动者，如司机、会计等发病率较一般性体力劳动者高，长期生活在噪音环境中患高血压也较多。(4)其他因素：超重或肥胖是血压升高的重要危险因素，口服避孕药也可使妇女血压升高，其发生率及程度与服药时间长短有关。目前认为高血压是在一定的遗传背景下,由于多种后天环境因素作用，使正常血压调节机制失代偿所致。(二)发病机制高血压的发病机制，即遗传与环境因素通过什么途径和环节升高血压，至今未完全阐明。从血流动力学角度，血压主要决定于心排血量和体循环周围血管阻力，平均动脉血压二心排血量X总外周血管阻力。目前认为高血压的发病机制包括以下几个方面。1.交感神经系统活性亢进反复长期的过
3、度紧张与精神刺激使大脑皮质兴奋与抑制过程失调，导致交感神经系统活性亢进，血浆儿茶酚胺浓度升高，外周血管阻力增高和血压上升。2 .肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)活性增强近年研究证实，血管壁、心脏、中枢神经、肾脏及肾上腺尤其是血管壁可分泌RAAS各种组成成分，引起上述组织中的小动脉收缩，同时还刺激血管平滑肌细胞和心肌细胞增生，血管壁及心肌肥厚，从而使血管阻力增加，血压上升。3 .血管内皮功能发生异常造成正常情况下内皮细胞生成的血管舒张因子和血管收缩因子达成的平衡被破坏，同时血管平滑肌细胞对舒张因子的反应减弱，而对收缩因子的反应增强，引起血压升高。4 .胰岛素抵抗胰岛素抵抗是指必须以高于正常的
4、血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量。胰岛素抵抗可造成继发性高胰岛素血症，使肾脏水钠重吸收增强，交感神经系统活性亢进，动脉弹性减退，从而使血压升高。5 .其他如各种原因引起肾性水钠潴留，机体为避免心排血量增高，使组织过度灌注，全身阻力小动脉收缩增强，导致血压增高。【临床表现】（一）症状大多数患者起病缓慢，常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性，在紧张或劳累后加重,多数症状可自行缓解。也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。（二）体征血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动。冬季血压较高，夏季较低；血压有明显昼夜波动，一般夜间血压较低，清晨起床活动后血压迅速升高，形成清晨血压高峰。体
5、格检查听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。（三）恶性或急进型高血压发病较急骤，舒张压持续，13OmmHg并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出或视盘水肿，肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿、管型尿。病情进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。（四）并发症血压持久升高，可致心、脑、肾等靶器官受累的表现。1 .高血压危重症血压在短时间内剧升达260/12OnImHg以上，患者出现头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气促、视力模糊等症状，及伴有痉挛动脉累的某些器官危象症状，如心绞痛、肺水肿或高血压脑病。发作一般历时短
6、暂，控制血压后可迅速好转,但易复发，常在诱发因素下出现，如强烈的情绪变化、精神创伤、心身过劳、寒冷、突然停服降压药等。2 .高血压脑病重症高血压患者血压急剧升高发生脑组织血流灌注过多，引起脑水肿和颅内压增高而产生严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、全身抽搐等症状。3 .脑血管病高血压促进脑动脉粥样硬化的发生，可引起短暂性脑缺血发作及脑动脉血栓形成，长期血压升高可使小动脉形成微动脉瘤，当血压骤然升高时可引起破裂而致脑出血。血压极度升高可引起高血压脑病，表现为严重头痛、恶心、呕吐及不同程度的意识障碍、昏迷或惊厥，血压降低后可逆转。左心室长期负荷过重可致左心室肥厚、扩大，导致高血压性心脏病
7、，最终导致充血性心力衰竭。5 .慢性肾衰竭：长期持久血压升高可致进行性肾硬化,并加速肾动脉粥样硬化的发生，使肾功能减退，可出现多尿、夜尿、蛋白尿等。6 .主动脉夹层：严重高血压可促使形成主动脉夹层并破裂而致命。【辅助检查】（一）体格检查仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况，体格检查包括：正确测量血压和心率，必要时测定立卧位血压和四肢血压；测量体重指数（BMI）、腰围及臀围；观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音；触诊甲状腺；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏增大（多囊肾）或肿块，检查四肢动脉搏动和
8、神经系统体征。（二）实验室检查1.基本项目血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酎）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。2 .推荐项目24小时动态血压监测（ABPM）,超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖26.Immol时测定）、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）、眼底、胸片、脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。3 .选择项目对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和
9、尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRE睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。【诊断要点】不同日休息15分钟测量3次血压均达到高血压的诊断标准，且排除其他疾病导致的继发性高血压，可诊断为原发性高血压。同时也要对靶器官受损程度做出判断。【治疗要点】治疗原发性高血压的主要目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。基本原则包括：高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”,常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非
10、药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。降压目标：在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至14090mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化,一般可以将血压降至130/8OnInIHg以下，脑卒中后的高血压患者一般血压目标为140/9OnImHg。处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。【护理诊断】（一）疼痛（头痛
11、）与血压升高导致脑血管张力增高有关。（二）有受伤的危险与头晕、视力或意识障碍、直立性低血压有关。（三）潜在并发症高血压急症。（四）知识缺乏缺乏高血压病的治疗和自我保健知识。（五）活动无耐力与组织灌注不足有关。【护理措施】(一)一般护理1.休息与活动病人血压较高、症状明显时应卧床休息，保证充分的睡眠时间。保持病室安静，减少环境中的声、光刺激，限制探视。护士的操作应集中进行，动作轻柔，防止过多干扰病人。病情稳定时可适当运动，运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管适应能力，稳定血压水平。较好的运动方式是低或中等强度的等张运动，可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行，一般每周35次，每次3060分
12、钟。2.合理饮食(1)给予病人低盐、低脂饮食，膳食中约80%钠盐来自烹调用盐和各种腌制品，所以应减少烹调用盐，每人每日食盐以不超过6g为宜，膳食中脂肪量应控制在总热量的25%以下。(2)应多食新鲜蔬菜，多饮牛奶可补充钙盐和钾盐。(3)限制饮酒：饮酒量每日不可超过相当于50g乙醇的量。(二)病情观察1.定期测量血压并做好记录观察病人血压改变，注意了解病人有无头痛、头晕、心悸、失眠、恶心、呕吐等症状。2.密切观察并发症征象观察病人神志、呼吸、视力、肢体活动及感觉等的变化，及时发现高血压急症的发生。（三）用药护理遵医嘱给予降压药物，测量用药前后的血压以判断药物的疗效，并注意观察药物的不良反应。特别是
13、观察有无低血压的发生。如病人服药后有晕厥、恶心、乏力等表现，应立即平卧，并取头低脚高位以增加脑部血流量，老年病人服药后不要站立太久，因长时间站立会使腿部血管扩张，血液淤积于下肢，脑部血流量减少，导致晕厥，用药期间指导病人改变体位时动作宜缓慢，以防发生低血压。（四）心理护理长期紧张、焦虑、抑郁等负性情绪会使血压升高，加重病情，护士应劝慰病人保持心态平和，指导病人学会自我调节，减轻精神压力，避免情绪激动、紧张等不良刺激，教会病人使用放松技术，如音乐治疗、深呼吸等。（五）高血压急症的护理积极配合医生抢救病人：让病人绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激和不必要的活动，协助生活护理,安定病人情绪，必
14、要时使用镇静剂；保持呼吸道通畅，吸氧；行心电监护，密切观察病人血压、呼吸、脉搏等；迅速建立静脉通道，遵医嘱尽早准确给予抢救药物，一般首选硝普钠，使用过程中应避光，现配现用，并根据血压水平调整滴速，使用甘露醇时，输液速度宜快，要求25OnIl甘露醇30分钟内滴完，以达到快速脱水作用。【健康教育】（一）疾病知识指导向病人及家属讲解高血压的病因、发病机制及并发症,以引起病人高度重视，告知病人正确治疗可预防或逆转高血压所造成的靶器官损害，推迟动脉粥样硬化的发生。（二）休息和活动指导劳逸结合，保证充分的睡眠，根据病情选择合适的运动,如快步行走、打太极拳、做健身操等有氧运动。（三）饮食指导戒烟、限酒，低盐、低脂、低胆固醇饮食，多食新鲜蔬菜、水果，避免过饱，防止便秘，（四）心理指导保持情绪稳定，学会自我心理调节，家属也应给病人以理解、关心和支持。（五）用药指导告诉病人及家属降压药的名称、剂量、用法、作用与不良反应，严格遵医嘱服药，不可随意增减药物或突然撤换药物，防止发生低血压，并坚持长期治疗。（六）自我监测病情教会病人或家属测量血压，以便病人自我监测病情，并定期门诊随访复查。
