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1、呼吸系统常用诊疗技术及护理一、胸部物理治疗【胸部叩击与胸壁震荡】胸部叩击与胸壁震荡是协助或促进病人排痰的护理方法。操作者叩击或震荡病人的胸壁，使震动传导至呼吸道的分泌物，分泌物产生震动而刺激呼吸道的纤毛运动或有效咳嗽将分泌物排出体外。（一）操作目的协助病人排痰，畅通呼吸道。适应于久病无力、年老体弱、长期卧床等排痰无力、痰液排出不畅者。（二）评估1.了解病人的咳嗽、咳痰情况，能否有效咳嗽，有无咯血。2.观察病人的体位，有无意识障碍，呼吸的频率、节律和幅度；监测病人的生命体征，注意胸廓外形有无改变、肺部呼吸音及啰音等。3,结合肺部影像学检查以确定病变部位。对心血管状态不稳定者（如低血压、休克、肺水
2、肿等），咯血病人，未行引流的气胸、肋骨骨折或有病理性骨折史者不宜进行胸部叩击与胸壁震荡。（三）操作前准备1.病人准备(1)胸部叩击与胸壁震荡前，可先用湿化呼吸道的方法，以使痰液变稀利于排痰，提高胸部叩击与胸壁震荡的效果。(2)向病人解释操作的目的、意义、过程和注意事项，以使病人能有效配合。(3)病人取利于咳痰的体位。如坐位时身体稍前倾；卧位时取侧卧位时，被叩击或震荡一侧的胸壁在上。可用单层薄布保护胸廓被叩击部位，以免叩击引起皮肤发红，但应避免覆盖过厚影响叩击震荡效果。2.操作环境胸部叩击与胸壁震荡宜在环境安静、适宜温湿度的环境下进行。应在餐前进行，并在餐前30分钟完成，每天安排23次。(四)操
3、作方法1.胸部叩击法(1)叩击者手指并拢，手指微屈呈握杯状，用腕关节的力量叩击。若叩击时发出一种空而深的拍击音，则表示手法正确；若叩击时呈现拍打实体的声音，则说明手法错误。叩击力量要适中，以病人不感到疼痛为度。(2)叩击胸壁时要由下而上、由外向内进行；叩击部位要在肺野，注意避开心脏、乳房和骨性隆起(如胸骨、肩胛骨)。(3)叩拍的同时鼓励病人咳嗽。(4)每侧胸部叩击13分钟，两侧胸部交替；每次胸壁叩击时间以15-20分钟为宜。亦可指导病人屈肘，双手掌置于同侧锁骨下，咳嗽时随咳嗽节奏用上臂和前臂叩击前胸及侧胸壁。2.胸壁震荡法(1)双手掌重叠，紧贴于待引流的胸廓部位，嘱病人作慢而深的呼吸。(2)吸
4、气时随胸廓扩张抬起(不施加任何压力，但也不离开胸壁)，整个呼气期施压并轻柔地抖动震荡胸壁57次，每一部位重复67个呼吸周期。(3)每次胸壁震荡的时间以1520分钟为宜。(五)操作后护理1.询问病人的感受；观察病人的咳嗽、咳痰情况，痰液的量、性状。2.监测生命体征，3.检查肺部呼吸音及啰音变化。4.协助病人做好口腔护理。【体位引流】体位引流是利用重力作用使呼吸道和肺的分泌物排出体外的方法，又称重力引流。通过改变病人的体位，使病人肺和呼吸道内的分泌物（或化脓性渗出物）能利用其自身的重力作用沿呼吸道排出体外。（一）操作目的协助病人排痰，畅通呼吸道，引流出呼吸道和肺部的化脓性渗出物，促进组织修复，减轻
5、全身中毒症状。适应于呼吸道和（或）肺部有大量痰液或化脓性渗出物（如支气管扩张、肺脓肿）排出不畅者。（二）评估1.了解病人的咳嗽、咳痰情况，痰量多少及与体位的关系，痰液的性状，有无咯血。2 .观察病人有无意识障碍，呼吸的频率、节律和幅度;监测病人的生命体征，注意肺部呼吸音及啰音等。3 .结合肺部影像学检查情况确定病变部位。对年老体弱不能耐受者、意识障碍者、有明显呼吸困难和（或）呼吸衰竭者、近期（2周内）有大咯血史者、有严重心血管疾病（如严重高血压、心衰竭、肺水肿者）者不宜进行体位引流。（三）操作前准备4 .病人准备（1）明确病变或痰潴留部位，依据临床体检（如湿啰音集中的部位常为病变的部位）和影像
6、学检查确定。（2）对于痰液黏稠者，引流前可先湿化呼吸道，以利痰液的排出。（3）向病人说明体位引流的目的及操作过程，消除顾虑，取得合作。5 .操作环境体位引流宜在环境安静、适宜温湿度的环境下进行。应在餐前（空腹下）进行，每天安排23次，每次时间以1520分钟为宜。（四）操作方法1.引流体位引流体位根据病变部位选择，其基本原则是：病变或痰液潴留部位在上，引流的支气管开口在下（如下肺叶后基段病变的引流，采用头低足高俯卧位）。引流体位亦可根据病人自身体验的利于痰液排出的体位作引流体位。2,引流过程中应鼓励和指导病人进行有效咳嗽，同时辅以胸部叩击，以提高引流效果。3 .改变病人体位呈引流体位时，其倾斜程
7、度要由小到大逐渐到位，防止大量分泌物突然涌出阻塞呼吸道造成窒息。4 .引流过程中，要密切观察病人反应，若出现咯血、呼吸困难、心悸、出汗、头痛、疲劳、发劣等情况，要立即中止引流。（五）操作后护理1.询问病人的感受，协助病人休息。5 .要求病人漱口或口腔护理。2.复查生命体征，检查肺部呼吸音及啰音变化。4.记录痰量；观察痰液性状，必要时送检。二、纤维支气管镜检查的护理配合纤维支气管镜检查是一项介入性诊疗操作，用以观察气管、支气管的病变。因其具有管径细、可弯曲、照明好、易伸入亚段支气管、窥视范围广，可在直视下行活检、刷检和摄影，以及操作简便安全、创伤性小、病人痛苦小易被接受等优点，已被临床广泛应用于
8、支气管-肺疾病的诊断和治疗。（一）检查目的1.用于诊断直视呼吸道病变；直接吸取分泌物检验；经支气管毛刷、活检获取呼吸道组织细胞标本或分泌物进行检验；直视下作支气管造影；在X线透视指导下经呼吸道穿刺，获取肺组织标本进行检验等。适用于：原因未明的咯血或痰中带血者。临床表现或X线胸片检查疑为肺癌者。支气管阻塞，表现为阻塞性肺炎、肺不张、局限性肺气肿及局限性肺部啰音者。需收集下呼吸道分泌物进行病原学检查者。痰肿瘤细胞学检查阳性，胸片未发现病变，疑有隐性肺癌者。需作选择性支气管造影者。性质不明的肺部疾病需作肺活检者。2,用于治疗引导气管导管，进行经鼻气管插管；直视下取出呼吸道内异物，吸出气管分泌物、淤血
9、等解除呼吸道阻塞；行支气管肺泡灌洗治疗；直视下呼吸道内注药止血或局部治疗；直视下电刀切割、冷冻、微波辐射、激光烧灼病灶，或置入放射源作局部放疗。适用于：需清除呼吸道内黏稠的分泌物、异物或淤血者。需行支气管肺泡灌洗者。需支气管内局部止血或局部用药者。需用电刀切割、冷冻、微波辐射、激光烧灼病变，解除呼吸道阻塞者。肺癌病人需作支气管内局部放疗者。（二）评估1.全面了解病人的病史，尤其要注意病人既往有无心绞痛、哮喘等心肺疾病史。评估病人对消毒剂、局麻药和术前用药是否过敏。2.监测病人的生命体征，观察皮肤黏膜有无发缙、出血等情况。3,行动脉血气分析，心电图，出、凝血机制及影像学检查等，以了解病人的病变的
10、部位、心肺功能状态等。对严重心肺功能不全（如重度低氧血症、严重高血压、心绞痛及心律失常）者，重症哮喘或大咯血尚未控制者，出、凝血机制障碍者，主动脉瘤病人和病情危重、极度衰竭不能耐受检查者不宜进行纤支镜检查。（三）操作前准备1 .病人准备(1)要向病人讲明检查的目的、意义、安全性，使病人消除紧张情绪，主动配合检查。术前确认病人已签署知情同意书。(2)有活动性义齿应取出。(3)术前46小时禁食禁饮。(4)术前30分钟肌注托演钱0.5mg,地西泮IOnIg,以镇静、减少呼吸道分泌物、防止迷走神经反射引起心脏停搏和麻醉药的不良反应。2 .操作环境宜在相对无菌的环境下操作，室内安静，温湿度适宜。3 .用
11、物准备(1)将纤支镜的插入部分和活检钳、细胞刷及吸引管等浸泡消毒(如浸泡在1：2000氯己定溶液中20分钟)；目镜部及操作部用75%乙醇轻拭消毒；其他术中用品如麻醉杯、纱布等均需高压消毒。(2)备好吸引器和复苏设备，以防术中病人出现喉痉挛和呼吸窘迫，或因麻醉药物的作用抑制病人的咳嗽反射,使分泌物不易咳出。(四)操作中护理操作过程：纤支镜大多经鼻插入(亦可经口或人工呼吸道插入)。(1)病人取仰卧位(不能平卧者可取坐位或半坐位)。(2)用1%麻黄素喷入待插镜的鼻腔，以收缩鼻黏膜血管消除鼻黏膜水肿。(3)以2%利多卡因作鼻腔喷雾麻醉。(4)将纤支镜下端涂以K利多卡因胶浆以使管端润滑。(5)开启冷光源
12、，徐徐经鼻腔送入呼吸道进行检查。(6)检查过程中必要时可经吸引管注入1%利多卡因12ml作追加麻醉。(7)术中护理人员要密切观察病人的生命体征和反应。(8)按医生的指示经纤支镜吸引管滴入麻醉剂。(9)按需配合医生做好吸引、刷检、活检及各种治疗操作。(五)操作后护理1.常规清洗、干燥、妥善放置、保管纤支镜。2嘱病人术后半小时内减少讲话，以使声带得以休息;2小时内禁食禁饮，避免误入气管；2小时后进温凉流质或半流质饮食。3,术后要密切观察病情，如发热、气急、胸痛、痰的性状等，警惕可能出现的并发症。要鼓励病人咳出痰液及血液,告知病人及家属纤支镜检查后有少量咯血或痰中带血是正常的，消除病人的顾虑；但若有
13、大量血痰则应及时通知医生处理。4 .配合医生做好标本的送检工作。三、胸腔穿刺术的护理配合胸腔穿刺术（胸穿）是基于临床诊断或治疗的目的，自胸腔内抽取胸腔积液或积气、胸腔内注药或灌洗的一种有创性操作。（一）操作目的1.用于诊断抽取胸腔积液送检，明确胸腔积液的性质，协助诊断。适用于胸腔积液性质不明，需检验胸腔积液协助病因诊断者。2,用于治疗排出胸腔内的积液或积气，解除对肺和心脏的压迫，减少或避免胸膜增厚、粘连；胸腔内注药作局部治疗或作胸腔灌洗治疗。适用于：大量胸腔积液或气胸产生压迫症状者。脓胸或结核性胸膜炎需抽出积液者。需胸腔内注药作局部治疗者。（二）评估1.了解病人的病程、胸闷或胸痛的程度、有无气
14、急等，评估胸腔积液（气）发生的时间；是否咳嗽及有无咳痰。评估病人对消毒剂、局麻药和术前用药是否过敏。2 .观察病人皮肤黏膜有无发给，气管的位置，呼吸运动及胸部检查的表现等。3 .结合影像学检查，了解胸腔积液（气）的部位、量、有无胸膜粘连等情况。(三)操作前准备4 .病人准备(I)胸穿是一种有创性的诊疗操作，要向病人解释操作的目的、意义、过程，术中、术后可能出现的并发症。术前需得到病人的同意，并确认病人已签署知情同意书。(2)要求病人术前排空大小便。(3)嘱病人在操作过程中不要用力咳嗽、深呼吸或突然转动身体，并确认病人能配合。(4)病人体位：胸穿抽气时，病人坐在靠背椅上或靠墙而坐；胸穿抽液时，病
15、人反坐在靠背椅上，双手平放在椅背上。不能坐者可取卧位，床头抬高30。完全暴露穿刺侧胸(背)部。(5)穿刺部位：胸穿抽气时，穿刺部位一般在锁骨中线第2肋间，局限性气胸的穿刺点可由影像学检查(如X线检查)结合临床体检(叩诊呈鼓音处)确定。胸穿抽液时,其穿刺部位最好由B超定位(特别是包裹性胸腔积液)，一般选在肩胛下线79肋间叩诊呈实音处。确定好穿刺部位后要做好标记。5 .操作环境操作宜在相对无菌、温度适宜的房间进行，避免病人受凉。6 .用物准备常规治疗盘一套，无菌胸穿包（一般内有孔巾、纱布、血管钳、接有胶管的胸穿针、5ml和50ml注射器、7号针头等）一个，2%利多卡因、0.1%肾上腺素、无菌手套、无菌试管等，作胸穿抽液时要准备污物桶。（四）操作中护理操作过程：局部皮肤常规消毒，铺孔巾，局部麻醉。术者左手固定穿刺部位，右手持穿刺针（胶管用血管钳夹紧）垂直刺入胸壁（注意避开肋间神经）直达胸腔。术中护理配合：1 .抽液（气）方法将50ml注射器紧接胶管，确认不漏气后松开血管钳，抽出胸腔积液或气体；抽满50ml后用血管钳夹紧胶管，确认胶管已被夹紧后再拨出注射器，排出抽取物，如此反复。2 .抽液（气）要求每次抽液（气）不宜过多、
