如何区分病历的修改与篡改.docx

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1、如何区分病历的修改与篡改最近接到一起医疗纠纷咨询,咨询者是患者家属,也是纠纷所在科室的护士。咨询过程中,她拿出两沓病历,一沓直接从医生电脑中打印,另一沓复印自病案室。患者家属告诉我,直接从医生电脑中打印出来的病历显示,医生在手术后对入院记录和术前病程记录,进行了多次修改。这让我大跌眼镜,如果单看那份按正常流程复印出来的病历,我怎么也想不到这份看似正常的病历,此前经过这么多次修改。那么,医院这种行为又该如何认定呢?这就涉及到如何区分病历的修改与纂改。我们先来看看病历修改相关的规定。1 .病历书写基本规范第七条第一款规定:病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明

2、修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2 .电子病历应用管理规范(试行)第十六条、十七条的规定,电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。电子病历归档后原则上不得修改,特殊情况下确需修改的,经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。电子病历应用管理规范(试行)第七条规定,电子病历的管理,应当适用病历书写基本规范、中医病历书写基本规范的规定。很显然,依据上述规定,修改仅限于错别字,并要保留修改痕迹、原纪录内容、修改时间、修

3、改人姓名。我们再来看看何谓纂改病历。从字面意思理解,纂改”是指用作伪的手段改动原文或歪曲原意。病历是对患者病情和诊疗过程的记载,如果修改的内容变更了这两项内容,就可以认定为篡改。如果修改内容与原记载内容一致,则不能认为是对病历的纂改。实践中,区分纸质病历的修改和纂改相对容易,电子病历则相对困难。很多医院的电子病历只有修改时间记录,而没有保留修改内容。这种情况下,就需要从修改时间的合理性进行判断。病历书写基本规范对于病程记录、手术记录、抢救记录等病历内容的完成时间,均有明确规定:1 .入院记录、再次或多次入院记录,应于患者入院后24小时内完成。2 .转科记录中的转入记录,由转入科室医师于患者转入

4、后24小时内完成。3 .首次病程记录应在患者入院8小时内完成。4 .病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟;对病重患者,至少2天记录一次病程记录;对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。5,抢救记录,应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明,记录抢救时间应当具体到分钟。6 .有创诊疗操作记录,如胸腔穿刺、腹腔穿刺等的记录应当在操作完成后即刻书写。7 .常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成;急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。8 .抢救记录,应当在抢救结束后6小时内据实补记,并

5、加以注明,记录抢救时间应当具体到分钟。9 .手术记录,应当由手术者在术后24小时内完成。10 .术后首次病程记录,由参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。11 .出院记录,是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。12 .死亡记录,应当在患者死亡后24小时内完成,记录死亡时间应当具体到分钟。13 .死亡病例讨论记录,是在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析。14 .护理记录的记录时间,应当具体到分钟。如果病历的修改时间不符合上述规定,医院又不能作出合理解释或提供原始病历内容,则可以认定医院纂改病历。

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