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1、妊娠糖尿病的管理2024糖尿病对母婴的不良影响不仅限于妊娠期，除了影响孕妇的正常妊娠及分娩或胎儿宫内正常的生长与发育，造成自然流产、胎儿畸形、胎儿发育异常、巨大胎儿、高胰岛素血症、胎儿肺发育成熟延迟、胎死宫内等不良妊娠结局，还会影响母亲及子代的未来健康。如何更好地管理妊娠期糖尿病(GDM),是临床医生需要不断学习的课题。为此，我们邀请到了首都医科大学附属北京友谊医院袁明霞教授，为大家带来了妊娠糖尿病的管理的相关内容分享。01糖尿病患者的孕前管理有妊娠计划的糖尿病患者，在糖尿病未得到满意控制之前应尽可能避免怀孕。医生应在患者孕前评价糖尿病控制状态及慢性并发症的情况，如果患者已经妊娠，应告知妊娠期
2、间强化血糖控制的重要性以及高血糖可能对母婴带来的危险。糖尿病患者孕前血糖在不出现低血糖的前提下，空腹和餐后血糖值尽可能接近正常。建议在糖化血红蛋白(HbAIC)6.5%时计划妊娠，以降低胎儿先天异常的风险。应用胰岛素治疗的糖尿病患者应当达到HbA1c7.0%,餐前血糖控制在3.96.5mmol/Lz餐后血糖在8.5mmol/L以下。妊娠合并糖尿病的治疗与管理需要贯穿全程，遵循孕前详计划、孕期严达标、产后重随访三个管理原则，应当具体向计划怀孕的妇女了解和宣教如下要点。(1)计划妊娠之前回顾病史：如糖尿病的病程；急性并发症发生情况，包括感染史、酮症酸中毒和低血糖的发生情况；慢性并发症情况，包括大小
3、血管病变、神经系统病变、肾脏病变、眼底病变等；糖尿病治疗情况;其他伴随疾病和治疗情况；月经史、生育史、节育史；家庭和工作单位的支持情况。(2)宣传糖尿病与妊娠之间的相互影响。(3)评价血糖、HbAk血压、心电图、眼底、肝肾功能。(4)建议将血压控制在130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下。(5)加强糖尿病相关知识教育。(6)建议戒烟。(7)进行慢性并发症评价：孕前最有可能出现并发症的是病史5年、血糖控制欠佳的1型糖尿病，因此需要评估患者出现视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病大血管病尤其心血管病变、神经病变等并发症风险。如果糖尿病患者存在孕前使用药物的情况，其药物的合理应用需要注意
4、以下几点。(1)对二甲双服无法控制的高血糖应及时加用或改用胰岛素。(2)停用二甲双服以外的其他类别口服降糖药，同时停用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞药、B受体阻滞剂和含利尿剂成分的降压药、他汀类及贝特类调脂药物。(3)建议采用拉贝洛尔或二氢毗咤类钙拮抗剂控制血压。(4)鼓励孕前服用叶酸。02糖尿病患者的孕期管理重视血糖监测是控制孕期血糖平稳的关键。正常情况下，孕期血糖数值应控制在空腹血糖5.3mmol/L、餐后1h血糖7.8mmolLx餐后2h血糖6.7mmol/L范围内。1型糖尿病患者葡萄糖目标范围内时间(TlR)应力求控制在TIR70%x2型糖尿病及GDM至少应90%,尽可能减
5、少葡萄糖浓度低于目标范围时间(TBR)及葡萄糖浓度低于目标范围时间(TAR同时孕期控制血糖时也要避免低血糖情况的发生J型糖尿病低血糖的风险最高，其次为2型糖尿病和妊娠期显性糖尿病(ODM),GDM低血糖风险最少,因此当患者孕期血糖3.3mmol/Lz需调整治疗方案,给予即刻处理。生活方式的改变是妊娠期高血糖治疗的基础，如果不能达到治疗目标，应该加用药物治疗。孕期降糖药物首选胰岛素，所有口服药物均缺乏长期安全性的数据。二甲双服孕期应用安全性研究增多，对胰岛素抵抗重、胰岛素剂量大的孕妇，可在知情同意的基础上，酌情继续应用或加用二甲双服。孕期胰岛素和二甲双服的应用，应注意以下要点。1 .孕期胰岛素的
6、合理应用(1)可应用于孕期的胰岛素包括适用于所有人的胰岛素(短效、中效及预混的胰岛素)和胰岛素类似物(门冬胰岛素、赖脯胰岛素、地特胰岛素入(2)孕期胰岛素应用方案：对于空腹及餐后血糖均升高，推荐三餐前短效/速效胰岛素+睡前中效/地特胰岛素。速效胰岛素，睡前加用中效胰岛素。由于孕期胎盘胰岛素抵抗导致的餐后血糖升高更为明显,预混胰岛素应用存在局限性，不作为常规推荐。由于妊娠期糖尿病患者病情个体化差异较大，因此需要根据患者的孕周、血糖水平、体重指数来考虑胰岛素剂量。以下使用胰岛素剂量的公式可以参考：早期妊娠每天每公斤体重0.10.3单位，孕24-31周每天每公斤体重0.50.8单位，孕32-35周每
7、天每公斤体重0.9单位，孕3640周每天每公斤体重1.0单位。每日胰岛素剂量随妊娠月份增加而递增。孕期应用胰岛素时要特别注意，为实现孕前、孕期良好的血糖控制，需选择符合生理特点的胰岛素治疗方案。如基础一餐时方案，其优势为剂量调整更为灵活，能够根据每一餐的进食量分别调整每一餐的胰岛素剂量，可以更为精细、灵活、安全的达到目标。或者胰岛素泵方案，其优势为减少胰岛素吸收的变异；平稳控制血糖，减少血糖波动；明显减少低血糖发生的风险；更少的体重增加；提高患者的治疗依从性；提高患者满意度。同时，在调整胰岛素治疗方案前，需对患者进行饮食、运动、心理应激、私自改变治疗方案、治疗依从性等可逆性因素评估。2 .孕期
8、二甲双服的合理应用(1)二甲双服是孕期唯一能够选择的口服降糖药物，其他口服降糖药均不推荐应用于孕期。(2)二甲双服在控制餐后血糖、减少孕妇体重增加以及新生儿严重低血糖的发生方面都有益处。(3)没有证据显示孕早期二甲双服暴露并增加先天畸形的风险。(4)对二甲双服治疗的育龄期T2DM患者以及严重胰岛素抵抗应用二甲双服治疗的多囊卵巢综合征患者，可在服用二甲双服的基础上怀孕，怀孕后是否停用二甲双服，需视血糖及患者意愿综合判断，酌情继续应用或加用二甲双服。(5)我国尚无二甲双服孕期应用的适应证，需在知情同意的情况下应用。(6)不推荐妊娠期单用二甲双服，需在胰岛素基础上联合应用。03糖尿病患者的产后管理GDM妇女分娩后血糖一般可恢复正常，但未来发展为2型糖尿病的风险显著增加，因此，产后管理对GDM孕妇至关重要。妊娠期高血糖产后管理要点如下。(1)妊娠期高血糖对母儿两代人的影响不因妊娠终止而结束。(2)产后GDM停用胰岛素，糖尿病合并妊娠(PGDM)和ODM胰岛素剂量至少减少13(3)鼓励母乳喂养。(4)PGDM产后管理同普通人群。(5)ODM产后需要重新评估糖尿病类型及糖代谢状态。(6)GDM随访：产后412周行75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)评估糖代谢状态，产后1年再行75gOGTT评价糖代谢状态。(7)长期随访：无高危因素者13年进行OGTT筛查1次。
