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1、心律失常患者的护理心律失常（arrhythmia）是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外，激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，即心脏活动的起源和（或）传导障碍导致心脏搏动的频率和（或）节律异常。心律失常是心血管疾病中重要的一组疾病。它可单独发病，亦可与其他心血管病伴发。其预后与心律失常的病因、诱因、演变趋势、是否导致严重血流动力障碍有关，可突然发作而致猝死，亦可持续累及心脏而致其衰竭。【病因与发病机制】遗传性心律失常多为基因通道突变所致，如长QT综合征、短QT综合征、BrUgada综合征等。后天获得性心律失常可见于各种器质性心脏病，其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），心肌病，心
2、肌炎和风湿性心脏病（简称风心病）为多见，尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗死时。发生在基本健康者或自主神经功能失调患者中的心律失常也不少见。其他病因尚有电解质或内分泌失调，麻醉，低温，胸腔或心脏手术，药物作用和中枢神经系统疾病等，部分病因不明。【临床表现】心律失常的血流动力学改变的临床表现主要取决于心律失常的性质，类型，心功能及对血流动力学影响的程度，如轻度的窦性心动过缓，窦性心律不齐，偶发的房性期前收缩，一度房室传导阻滞等对血流动力学影响甚小，故无明显的临床表现，较严重的心律失常，如病窦综合征，快速心房颤动，阵发性室上性心动过速，持续性室性心动过速等，可引起心悸，胸闷，头晕，低血压，出汗，严重者
3、可出现晕厥，阿一斯综合征，甚至猝死，由于心律失常的类型不同，临床表现各异，主要有以下几种表现：1.冠状动脉供血不足的表现各种心律失常均可引起冠状动脉血流量降低，各种心律失常虽然可以引起冠状动脉血流降低，但较少引起心肌缺血,然而，对有冠心病的患者，各种心律失常都可以诱发或加重心肌缺血，主要表现为心绞痛，气短，周围血管衰竭，急性心力衰竭，急性心肌梗死等。2 .脑动脉供血不足的表现不同的心律失常对脑血流量的影响也不同。脑血管正常者，上述血流动力学的障碍不致造成严重后果，倘若脑血管发生病变时，则足以导致脑供血不足，其表现为头晕，乏力，视物模糊，暂时性全盲，甚至于失语、瘫痪、抽搐、昏迷等一过性或永久性的
4、脑损害表现。3 ,肾动脉供血不足的表现心律失常发生后，肾血流量也发生不同的减少，临床表现有少尿，蛋白尿，氮质血症等。4 .肠系膜动脉供血不足的表现快速心律失常时，血流量降低，肠系膜动脉痉挛，可产生胃肠道缺血的临床表现，如腹胀，腹痛，腹泻，甚至发生出血，溃疡或麻痹。5 .心功能不全的表现主要为咳嗽，呼吸困难，倦怠，乏力、水肿等。【辅助检查】（一）发作时的体检应着重于判断心律失常的性质及心律失常对血液动力状态的影响。1 .听诊心音了解心室搏动的快、慢和规则与否，结合颈静脉搏动所反映的心房活动情况，有助于作出心律失常的初步鉴别诊断。2 .颈动脉窦按摩对快速性心律失常的影响有助于鉴别诊断心律失常的性质
5、。为避免发生低血压、心脏停搏等意外，应使患者在平卧位有心电图监测下进行，老年人慎用，有脑血管病变者禁用。每次按摩一侧颈动脉窦，一次按摩持续时间不超过5秒，可使心房扑动的室率成倍下降，还可使室上性心动过速立即转为窦性心律。（二）发作间歇期体检应着重于有无高血压、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器质性心脏病的证据。常规心电图、超声心动图、心电图运动负荷试验、放射性核素显影、心血管造影等无创和有创性检查有助于确诊或排除器质性心脏病。体表心电图是诊断心律失常最便捷的方法，心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常性质的重要依据。正常窦性心律的心电图特点为：P波规律出现，且P波形态表明激动来自窦房结（即P
6、波在I、IkaVF、V4V6直立，在aVR倒置）。正常窦性心律的频率一般为60100次/分。动态心电图也称Holter监测，通过24小时连续记录心电图，可能记录到心律失常的发作、自主神经对心律失常的影响等，可弥补体表心电图只能做短暂记录的不足。【诊断要点】心律失常的确诊大多要靠心电图，部分患者可根据病史和体征作出初步诊断。详细追问发作时心率、节律（规则与否、漏搏感等），发作起止与持续时间。发作时有无低血压、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现，以及既往发作的诱因、频率和治疗经过，有助于判断心律失常的性质。【治疗要点】应根据心律失常患者的症状、心律失常的类型及其对血流动力学的影响，来判断
7、是否需要治疗。通常包括发作时心律失常的控制、去除病因病灶、改良基质、预防复发等几个方面。治疗方法上可分为非药物治疗和药物治疗。(一)非药物治疗方法包括压迫眼球、按摩颈动脉窦、捏鼻用力呼气和屏气等反射性兴奋迷走神经的方法；电复律、电除颤、心脏起搏器植入和消融术等电学治疗方法；外科手术等。(1)反射性兴奋迷走神经方法可用于终止多数阵发性室上性心动过速，可在药物治疗前或同时采用。(2)电复律和电除颤分别用于终止异位快速心律失常发作和心室扑动、心室颤动。(3)心脏起搏器多用于治疗窦房结功能障碍、房室传导阻滞等缓慢性心律失常。(4)导管消融术可以根治多种室上性心动过速，如预激综合征、房室折返性心动过速等
8、。(5)外科手术治疗目前主要是用于治疗房颤合并其他心脏病需要开胸手术者。(二)常用抗心律失常药物现临床应用的抗心律失常药物已近50余种，至今还没有统一的分类标准。大多数学者同意根据药物对心脏的不同作用原理将抗心律失常药物分以下四类，以指导临床合理用药，其中I类药又分为A、B、C三个亚类。1. I类即钠通道阻滞药。(I)IA类：适度阻滞钠通道，属此类的有奎尼丁等药。(2) IB类：轻度阻滞钠通道，属此类的有利多卡因等药。(3) IC类：明显阻滞钠通道，属此类的有普罗帕酮等药。2. II类为B肾上腺素受体阻断药，因阻断B受体而有效，代表性药物为普蔡洛尔。3. III类是选择地延长复极过程的药物，属
9、此类的有胺碘酮。4. IV类即钙通道阻滞剂。它们阻滞钙通道而抑制Ca2+内流，代表性药有维拉帕米。长期服用抗心律失常药均有不同程度的副作用，严重的可引起室性心律失常或心脏传导阻滞而致命。因此，临床应用时应严格掌握适应证，注意不良反应，以便随时应急。【护理评估】(一)健康史了解病人既往有无心脏病史，发病前有无过度疲劳、紧张、过量吸烟、饮酒、饮浓茶等诱因。对病人的情绪、心悸、胸闷、乏力、头晕、心搏停顿感、心律失常的程度、时间、缓解方式及对病人生活的影响进行评估。（一）身体评估评估有无心律失常及其类型和严重程度。定时测量病人的生命体征，尤其应仔细检查心率和节律，还应注意有无心脏扩大、心音改变和心脏杂
10、音。（三）实验室及其他检查心电图检查是诊断心律失常最重要的无创伤性检查技术，应描记12导联心电图进行分析，必要时进行心电监护及动态心电图、心电图负荷试验、食管内心电图等检查，了解心律失常的发病机制、诊断、治疗及预后。（四）心理及社会评估病人由于缺乏心律失常的有关知识及心律失常发作时导致心悸、头晕、心跳停顿感等不适，担心自己的心脏突然停跳，常常引起紧张、焦虑与恐惧。严重心律失常病人生活不能自理，易使病人信心不足，情绪低落。这些心理反应不但加重心脏负荷，更易诱发心律失常，评估时应予足够重视。【常见护理诊断】（一）活动无耐力与严重心律失常导致心排血量减少有关。（二）恐惧与心律失常引起的心悸、心跳停顿
11、感有关。（三）有受伤的危险与心律失常引起的头晕或晕厥有关。（四）潜在并发症心绞痛、阿斯综合征、心搏骤停。【护理目标】活动耐力增加；恐惧减轻或消失；病人无摔倒、受伤;无并发症发生，一旦发生能及时发现和配合医师处理。【护理措施】（一）病情观察1 .监测生命体征心律失常多突然发生，变化迅速，严重者可诱发休克、心绞痛、心肌梗死，甚至导致病人猝死。故应密切观察病情变化，定期监测生命体征，尤其是仔细检查心率和节律，对于房颤病人，应同时测量心率和脉搏。严重心律失常可致心源性休克，如病人收缩压V10.67kPa（80mmHg）,脉压V2.67kPa（20mmHg）,脉搏细速、面色苍白、四肢发凉、青紫、烦躁、尿
12、少等，应按休克处理，一旦发现病人意识丧失、抽搐、心音及大动脉搏动消失、血压测不到、心室颤动或心脏骤停等表现，应立即进行抢救，如心脏按压、人工呼吸、施行非同步直流电复律等。2 .心电监护熟悉监护仪的性能，对严重心律失常病人进行心电监护,特别要注意有无引起猝死的危险先兆：潜在着引起猝死危险的心律失常，如频发的、多源性、成联律的室性期前收缩、Ron-T现象、阵发性室上性心动过速、二度II型房室传导阻滞；随时有猝死危险的心律失常，如室性心动过速、心室颤动、三度房室传导阻滞等。一旦发现应及时报告医师,作出紧急处理。3 .特殊检查的护理掌握心电图机的使用方法，及时描记心电图并标明日期和时间。（二）生活护理
13、1.休息与环境为病人创造良好的安静休息环境，协助病人做好生活护理，限制探视，减少不良刺激，保证病人充足的休息时间和睡眠，严重心律失常病人应绝对卧床休息，减少心肌耗氧量和交感神经兴奋性；对无器质性心脏病的心律失常病人，应鼓励其正常工作和生活，但应避免过劳。病人外出或上厕所时应有人陪伴扶持，严重者应限制活动，在床上大小便，以防止病人摔倒、受伤。对晕厥病人，应立即扶病人平卧，头部放低，松解衣领裤带，保持呼吸通畅，同时防止受凉，注意空气流通、新鲜。4 .饮食给予高维生素、高蛋白、低脂、低钠饮食。不宜过饱,应戒烟酒。不饮浓茶、咖啡等兴奋性饮料。保持大、小便通畅。(三)用药护理1.遵医嘱使用抗心律失常药物
14、严格掌握其适应证，并密切观察心律变化、监测电解质。口服药物要定时定量、静脉给药要注意浓度及速度。5 .密切观察药物疗效及不良反应用药后要观察病人的心率、节律、脉搏、血压及药物不良反应。如在用药后无其他原因出现了新的心律失常或原有心律失常加重，一般认为系抗心律失常药物的致心律失常作用所致。常用抗心律失常药物的不良反应如下。(1)奎尼丁：对心脏的毒性反应较严重，每次用药前应测血压，听心率和节律。如有血压下降、心率变慢或心律不规则时，应暂停给药。如QRS波群增宽50%,QT间期延长或室性心动过速，甚至心室颤动而发生奎尼丁晕厥，应做紧急处理。此外还应注意有无头晕、耳鸣、皮疹和血小板减少等，约30%的病
15、人因不良反应而停药。(2)普鲁卡因胺：不良反应与奎尼丁相似，但较轻，长期用可有红斑狼疮样改变。(3)利多卡因：为较安全有效的药物，其不良反应与血浆浓度过高有关，如剂量过大，可引起头晕、眩晕、意识模糊、抽搐和呼吸抑制、窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压等。(4)苯妥英钠：用药期间应注意白细胞变化。此外静注时勿将药物注射到皮下，以免组织坏死。(5)美西律：不良反应有头晕、恶心、手颤、视力模糊等。(6)胺碘酮：对窦房结及房室结均有抑制作用，可致心动过缓，大剂量可致房室传导阻滞。其他不良反应还有恶心呕吐等。因其含碘，长期应用者应观察甲状腺功能。(7)维拉帕米：可致血压下降、心动过缓、恶心、呕吐、皮疹等。(8)普蔡洛尔：可引起心动过缓、低血压，不宜与维拉帕米、胺碘铜合用。并可诱发支气管哮喘。6 .对症护理吸氧可改善心排血量、减少造成的机体缺氧，尤其是保护大脑功能；立即建立静脉通道，准备好抗心律失常药物、其他抢救药品及除颤器、临时起搏器等。对发生室颤者，即使当时无医师在场，护士也应立即使用除颤器为病人施行非同步直流电除颤或胸外心脏按压。7 .心理护理鼓励病人说出自己的心理感受。给予耐心的解释安慰,说明心律失常是可以治愈的，消除病人的焦虑与恐惧心理,稳定的情绪和平静的心态对心律失常的治疗是必不可少的,要加强床边巡视，以增加病人的安全感，使其乐于接受和配合治疗。【健康教育】(
