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1、慢性肺源性心脏病患者的护理肺源性心脏病（Pulmonaryheartdisease,简称肺心病）是指肺组织、胸廓或肺动脉系统的病变引起肺循环阻力增加,形成肺动脉高压，导致右心室肥厚、扩大，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。按起病急缓，可分为急性肺心病和慢性肺心病。急性肺心病是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支所致；慢性肺心病是由肺组织、胸廓或肺动脉系统的慢性病变所致。慢性肺心病是呼吸系统的常见病之一，在我国平均患病率约为04%,高纬度地区的患病率明显高于低纬度地区，我国北部及中部地区15岁以上人口的患病率约为3%。本节主要讨论的是慢性肺心病。【病因与发病机制】（一）病因1.支气管肺疾病最常见。
2、其中以COPD最为多见，占80%90%,其次为哮喘、支气管扩张、肺结核等。2 .胸廓运动障碍性疾病较少见。由严重的脊柱或胸廓畸形（如脊椎结核、类风湿关节炎等）、胸膜疾病（如胸膜广泛粘连）、神经肌肉疾患（如脊髓灰质炎）等所致。3 .肺血管疾病甚少见。如多发性肺小动脉栓塞、肺小动脉炎等。4 .其他如慢性高原缺氧、睡眠呼吸暂停症、不明原因的肺动脉高压等。（二）发病机制1.肺动脉高压的形成功能性和结构性因素的改变使肺血管阻力增加而形成肺动脉高压，这是导致慢性肺心病的先决条件。低氧血症、呼吸性酸中毒是导致肺动脉高压形成的功能性因素，其中低氧致肺血管收缩、痉挛是肺动脉高压形成最重要的因素。肺血管解剖结构的
3、重塑是形成肺动脉高压的结构性因素，如慢支反复发作，累及邻近的肺小动脉引起血管炎；肺气肿肺泡腔压力增加压迫肺毛细血管等。5 .心脏病变和心功能衰竭肺动脉高压时右心室后负荷增加而发生右心室肥大。在肺动脉高压早期，右心室尚可代偿。随着病情进展，特别是在急性加重期肺动脉压持续升高，超过了右心室的代偿能力,最终导致右心衰竭。【临床表现】本病病程进展缓慢，可分为代偿期与失代偿期两个阶段,有时界线并不清楚。（一）肺、心功能代偿期（包括缓解期）此期主要是慢阻肺的表现。慢性咳嗽、咳痰、气促，活动后可感心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。体检可有明显肺气肿征，听诊多有呼吸音减弱，偶有干、湿性啰音,下肢轻微水肿，下
4、午明显，次晨消失。心浊音界常因肺气肿而不易叩出。心音遥远，但肺动脉瓣区可有第二心音亢进,提示有肺动脉高压。三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动，多提示有右心室肥大。肺心病病人常有营养不良的表现。（二）肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）本期临床主要表现以呼吸衰竭为主，有或无心力衰竭。1 .呼吸衰竭急性呼吸道感染为常见诱因。2 .心力衰竭以右心衰竭为主，也可出现心律失常。【辅助检查】1 .血液检查血常规检查红细胞和血红蛋白增加，合并感染时白细胞增多，分类中性粒细胞增高。全血黏度、血浆黏度、血小板黏附率及聚集率等增加。2 .心电图检查主要是右心室和（或）右心房肥大的表现。3 .X线检查除有基础
5、疾病的表现外，尚有肺动脉高压的表现和右心室增大的表现。4 超声心动图可显示右室流出道内径增大（N30mm）,右心室内径增大（22Omm）,右心室前壁增厚，左、右心室内径的比值减小（2）等。5 .其他肺功能检查失代偿期病人多不能耐受，症状缓解期可考虑测定；血气分析可出现低氧血症和（或）高碳酸血症的表现。【治疗要点】（一）代偿期治疗原则上是积极治疗基础疾病；增强机体免疫功能；去除诱发因素，以减少急性加重期的发生；加强呼吸肌锻炼，以改善肺的通气功能等。多采用中西医结合的综合治疗措施。（二）失代偿期治疗控制感染：呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的最常见诱因，应积极控制。宜针对感染的病原体，早期、足量
6、使用抗感染药。改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭。控制心衰竭：轻度心衰竭经吸氧、改善呼吸功能、控制呼吸系统感染治疗措施后，症状便能得到改善。较重的病人可适当选用利尿剂、正性肌力药、血管扩张药等。【常见护理诊断与医护合作性问题】1 .气体交换受损与肺泡和肺毛细血管床面积减少、通气/血流比例失调有关。2 清理呼吸道无效与支气管黏膜充血、水肿，痰量增多、黏稠，病人无力咳嗽有关。3 .活动无耐力与肺、心功能减退引起低氧血症有关。4 .体液过多与心排血量减少、钠水潴留有关。5 .睡眠型态紊乱与呼吸困难、不能平卧有关。6 ,潜在并发症肺性脑病。【护理措施】（一）一般护理1.休息与活动改善睡眠。尽可能减少白天睡眠时
7、间和次数；避免饮酒;限制午后饮用浓茶、咖啡等饮料；限制睡前饮水量，以避免或减少夜间排尿；睡前温水泡足或温水沐浴或背部按摩；保证安静舒适的入睡环境；入睡时全身肌肉放松，进行缓慢的深呼吸，以促进睡眠。对心肺功能代偿期的病人，要鼓励病人进行适量的运动，向病人解释活动对身体康复的意义，注意培养病人坚持活动的意识；活动量宜缓慢增加，以不加重症状为度。对心肺功能失代偿者，应绝对卧床休息，协助病人翻身，定时更换姿势；指导进行肢体肌肉的收缩活动；指导和鼓励病人进行腹式呼吸运动和缩唇呼吸等呼吸肌功能的训练和锻炼。对有肺性脑病者应予床挡等加强安全防护,必要时由专人护理。2 .饮食病人宜少食多餐，以软食为主，避免就
8、餐时的疲劳；多进食含高膳食纤维的蔬菜和水果，防止腹胀、便秘而加重呼吸困难；保证热量供应，每日至少供应热量125.52KJ(30kcalkg),其中蛋白质至少L0l.5gkg,以优质蛋白为主。有心衰竭者，应限制钠、水的摄入。必要时静脉补充营养。3 .皮肤护理长期卧床者极易形成压疮，指导病人穿宽松、柔软的衣服；定时翻身更换体位；长期受压处垫气圈，有条件者使用气垫床。4 .吸氧宜低流量持续吸氧。（二）病情观察观察病人的咳嗽、咳痰情况，痰液的性状、量；呼吸的频率、节律、幅度及变化特点，与活动的相关度；注意发给情况，定期监测血气分析的变化等，从而评估呼吸困难的程度。注意心率的改变；颈静脉充盈情况；有无水
9、肿及严重程度；尿量的变化等，从而评估心功能状态。密切观察病人头痛、烦躁不安、神志变化等，警惕肺性脑病的发生。如有异常应及时通知医生。（三）对症护理有痰者要帮助病人及时排出痰液。（四）用药护理对有二氧化碳潴留和（或）呼吸道分泌物较多者，避免使用中枢抑制药物（如镇静剂、麻醉药、中枢性镇咳药等），以免抑制呼吸功能和咳嗽反射，加重二氧化碳潴留诱发或加重肺性脑病；使用抗感染药物时，注意观察感染的表现（如发热、脓痰等）是否得以控制，有无继发真菌感染。使用血管扩张剂（如酚妥拉明）静脉滴注时，注意随时观察病人的心率、血压等情况，及时调整滴速。（五）心理护理肺心病是一种反复发作、进行性加重的疾病，长期的疾病状态
10、和多次的住院治疗，给病人造成很大的精神压力和经济负担，病人往往表现为忧虑、情绪波动、缺乏自信等。不良的心理常使呼吸困难、心衰竭加重。因此要做好病人的心理护理工作，如多与病人沟通、帮助病人了解疾病过程、缓解压力、增强自信心等。病情危重者常在夜间更加恐惧不安,可采取病室开灯、加强巡视、让病人家属陪伴等措施，以增加病人的安全感。【健康教育】1.疾病知识介绍使病人和家属了解疾病发生、发展的知识，认识到肺心病如能早期积极防治，心肺功能的损害是能够得到较好控制的；但若防治不当，则反复呈急性加重，心肺功能损害则较快进展，势必影响病人的生活质量和预后。指导病人和家属积极治疗和控制原发疾病（如CoPD者积极进行
11、LToT）。认识加重肺心病的各种因素并尽力避免之，如戒烟、避免刺激性气体和尘埃对呼吸道的刺激，避免疲劳、受凉等。2 .生活指导让病人和家属了解合理饮食的重要性，指导病人摄入足够的蛋白质、维生素等，以保证机体的代谢和康复的需要。指导病人调整正确的姿势，以利于气体交换又节约能量，如:站立时，背靠墙，使膈肌和胸廓松弛，全身放松；坐位时,凳高合适，两足正好平放在地，身体稍向前倾，两手放在双腿或趴在小桌上，桌上放软枕，使病人胸椎与腰椎尽可能在一直线上；卧位时，抬高床头并略抬高床尾，使下肢关节轻度屈曲。鼓励病人进行适当的身体锻炼，在缓解期根据心肺功能状态，指导病人进行如散步、气功、打太极拳、耐寒训练、适当的体育锻炼等，以增强体质改善心肺功能。3 .出院指导告知病人和家属病情变化的征兆。如：自觉心悸、呼吸困难加重、体温增高、咳嗽加剧、咳痰不畅、尿量减少、水肿加重等，或发现病人神志淡漠、语无伦次、兴奋躁动、嗜睡等，均提示病情恶化需及时就医。4 .心理社会指导教育病人正确对待疾病，认识到肺心病虽无法治愈，但保持健康的生活方式和适当的医疗可以延缓疾病的进展、提高生活质量，防止悲观、焦虑等不良情绪。要取得家属和亲朋好友的配合，了解和关心病人的需要，多与病人接触，适当与病人一起参加健康的娱乐活动，避免病人孤独。
