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手术安全核查记录表科别：患者姓名：性别:年龄:病案号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是口否口手术方式确认：是口否口手术部位与标识正确：是口否口手术知情同意：是口否口麻醉知情同意：是口否口麻醉方式确认：是口否口麻醉设备安全检查完成：是口否口皮肤是否完整：是口否口术野皮肤准备正确：是口否口静脉通道建立完成：是口否口患者是否有过敏史：是口否口抗菌药物皮试结果：有口无口术前备血：有口无口假体口/体内植入物口/影像学资料口其他：患者姓名、性别、年龄正确：是口否口手术方式确认：是口否口手术部位与标识确认：是口否口手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间口预计失血量口手术关注点口其它口麻醉医师陈述：麻醉关注点口其它口手术护士陈述：物品灭菌合格口仪器设备口术前术中特殊用药情况口其它口是否需要相关影像资料：是口否口其他：患者姓名、性别、年龄正确：是口否口实际手术方式确认：是口否口手术用药、输血的核查是口否口手术用物清点正确：是口否口手术标本确认：是口否口皮肤是否完整：是口否口各种管路：中心静脉通路口动脉通路口气管插管口伤口引流口胃管口尿管口其他患者去向：恢复室口病房口ICU病房口急诊口离院口其他：手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：
