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1、最新住院新生儿母乳喂养循证指南要点解读摘要目前中国住院新生儿的母乳喂养现况并不乐观，母乳喂养管理涉及众多方面，医院管理包括医院、医护人员、患儿家属。住院新生儿母乳喂养的开展与管理面临众多挑战，本文针对2018年发布的住院新生儿母乳喂养循证指南中关于母乳的筛选、母乳采集、家中储存、运送等院外管理主要内容加以解读，期待对我国住院新生儿母乳喂养起到积极的推动作用。母乳喂养为新生儿喂养的首选方式，WHO、美国儿科学会(AmericanAcademyofPediatrics,AAP)等均倡导新生儿进行母乳喂养1,2。目前中国住院新生儿的母乳喂养现况并不乐观3,据文献报告，在母婴分离情况下，住院新生儿的母
2、乳喂养率为3.7%20%4,5。在中国封闭式新生儿重症监护病房(NeonatalIntenSiVeCareUnit,NICU)及新生儿科病房管理中很难实现直接母乳喂养住院新生儿，采集母乳和母乳库母乳成为可供选择的母乳喂养来源6。张玉侠教授科研团队于2013年开始关注此问题，在了解国内不同医院新生儿科母乳喂养的流程现况后，开展了利益相关人群的焦点访谈和现况调查等研究7。同时借助复旦大学循证护理中心的平台和资源，以澳大利亚JoannaBriggs循证卫生保健中心(JOannaBriggsInstitute,JBI)循证卫生保健模式为概念框架，正确应用循证护理的方法论，严格按照制定指南的规范程序进行
3、住院新生儿母乳喂养循证指南的制作。通过开展证据检索、质量评价、证据综合等研究8,9,10,于2018年7月，联合复旦大学JOannaBriggS循证护理合作中心推出了住院新生儿母乳喂养循证指南（以下简称指南该指南从母乳喂养的倡导、母乳的筛选、母乳采集、母乳的储存、运送、接收、母乳的解冻、加热等操作、质量管理8个方面共推荐83条证据，并分别给出了证据等级和推荐等级12。该指南中的证据参照JBl证据分级方法和证据推荐意见（2014版）13。为使读者更好地理解指南中的证据，本刊将指南内容分为院内管理和院外管理2个部分，对指南的每条证据进行详细解读，分2期刊登，以维读者，本期介绍院外管理部分，期待对我
4、国的住院新生儿母乳喂养起到积极的推动作用。一、母乳喂养的倡导1 .向患儿家庭提供宣传手册、采集日记来监测母乳采集情况14（5b级证据，A级推荐）。母亲应该接受文字和口头两种方式的泵奶技巧指导。提供宣传手册或采集日记帮助住院新生儿母亲监测每天的泵奶频率和产量。采集日记包括：日期、时间、每侧乳房泵奶产量、每侧乳房泵奶时间14。2 .强调母乳的重要性15（5b级证据，A级推荐）。除了在整个孕期给予母乳重要性的教育，当患儿因病情治疗需要转运至新生儿病房时，同样需要告诉患儿家庭母乳的重要性。3 .采取有效干预，促进母乳喂养启动16（Ib级证据，A级推荐）Lisa17学者系统评价了促进母乳喂养启动的干预措
5、施，共纳入8项原始研究，共计5712名母亲，通过医务人员的指导可以有效促进母乳喂养的启动（平均RRn.22,95%CI：1.061.40）o4 .向母乳喂养家庭提供母乳采集的相关支持（采集技巧、储存方法、标识等14,15,18,19）（Ib级证据，A级推荐）。应该向母乳喂养的母亲提供口头和书面材料指导的支持：（1）如何使用母乳喂养泵和设备。（2）如何写明标签和存储母乳18。当母婴分离时，应指导母亲如何熟练的使用手动或双侧电动吸奶器，每3小时泵奶1次，每次15min（或直至没有母乳流出）；教会正确的存储和填写母乳的标签等19o二、采集母乳的指导1 .母乳采集建立的时机：分娩后6h内采集母乳14,
6、15（2b级证据，A级推荐）o2 .采集的环境：舒适、私密、放松14,20（5b级证据，A级推荐）。母乳采集的环境应该舒适，提供靠背沙发，有床帘，保护母亲的隐私，使母亲心情放松。3 .泵奶频率：每日至少8次，23h次，夜间至少1次口4,15,21（5b级证据，A级推荐）。推荐每天泵奶812次，晚上至少1次。间隔时间长会抑制母乳的分泌，从而影响母乳产量22。4 .采集前准备：每次母乳采集前充分洗手14,15,20,21（IC级证据，A级推荐）。母亲在泵奶之前应该使用肥皂和水洗手，如果手没有明显的污染，可以使用免水洗清洁剂。不洁净的手可能会传播病毒和细菌，其中一些可能会导致疾病。手必须彻底用干净的
7、干毛巾、一次性毛巾或手烘干机进行烘干。研究表明，当母乳中含有少量细菌时，在存储过程中将会大量繁殖，因为母乳比牛奶的蛋白质含量更高23。（2）清洁乳房（无需使用特定的消毒剂以免产生皮肤损伤）24（3d级证据，A级推荐）。研究发现，使用消毒剂清洁乳房并没有比使用温水清洁乳房更有效25。（3）清洁和消毒母乳采集的相关设备14,15,24,26（5b级证据，A级推荐）。吸奶器是一个潜在的污染源，因此必须进行吸奶器的清洗和消毒27,28。5 .吸奶器的选择：在最初几天开始泵乳时，手动泵乳更适合，可以使初乳成分保存得更好29（Ib级证据，A级推荐）。（2）推荐使用医用电动吸奶器14,26（3b级证据，A级
8、推荐）。（3）推荐使用双侧吸奶器15（2b级证据，A级推荐）o模拟婴儿吸吮模式24（2a级证据，A级推荐）。当婴儿出生后，应该尽早使用医用级电动吸奶器泵奶。医务人员应该协助母亲获得合适的在家使用吸奶器。研究显示，在低出生体重患儿的母亲中，双刺激模式的电动吸奶器较单刺激模式的吸奶器更有效、也更舒适30。使用双侧吸奶器，母乳产量更高，也更节省时间，利于母亲休息。（5）使用大功率电动吸奶器能泌乳更多，但较手动泵，增加了母亲乳头受损的风险29（Ib级证据，A级推荐）。Burton等31发现在控制了潜在的混杂因素（婴儿出生体重、胎龄和出院时日龄）后，使用小型泵奶器的母亲比使用大功率电动吸奶器的母亲舒适度
9、更高，更愿意使用吸奶器泵奶（0R=7.52,95%CI:1.7932.89）o（6）大功率电动泵价格较昂贵，选用手动泵奶可能更适合29（Ib级证据，A级推荐）。Bernabe-Garcia等32认为在发展中国家，大型电动泵不是所有家庭都能负担得起的，低成本手动泵更适合。（7）手动挤奶或乳房按摩联合泵乳效果更好29（Ib级证据，A级推荐）。Keith等33研究表明，在泵奶前按摩乳房的干预组母乳产量显著高于对照组（P0.001）,母乳中脂肪含量也明显高于对照组（对照组44.8g/Lvs.干预组50.965.0g/L）o6 .母乳收集要求：收集时母乳量不可超过容器容量的四分之三，以免冰冻后，体积增加
10、损害储存容器15,21,24（5b级证据，A级推荐）。母乳成冰冻状，体积膨胀，装入太满，易损害储存容器。（2）每次采集分开储存14,15（5b级证据，A级推荐）。混合易造成污染。（3）不要将新鲜母乳加入到已冰冻的母乳中24（5b级证据，A级推荐）。把新鲜母乳添加到冰冻母乳中会导致解冻与水解甘油三酸酯34,还会造成污染和收集日期识别困难。（4）根据患儿的喂养量选择相应容量的容器进行储存14（5b级证据，A级推荐）。可以减少母乳解冻后的浪费。7 .进行母乳标识：母乳采集时应做标识14,15,18,21,24,应包括：患儿姓名、住院号、母乳的采集时间（5b级证据，A级推荐）。保证使用时患儿身份核对正
11、确。8 .采集后是否冰冻:采集后24h内不使用，应立即冰冻储存35（5b级证据，A级推荐）。9 .减少母乳采集的污染：（1）不提倡收集自然滴下的母乳24（3d级证据，A级推荐）。自然滴下的母乳其脂肪含量（热卡）低于吸奶器吸出的母乳36,37。（2）没有必要弃去每次采集时最先收集的5IOml母乳21,24（3d级证据，A级推荐）。研究证明，最先收集的10ml母乳没有被细菌污染38。（3）将采集配件直接连接到储存器具以减少污染14（5b级证据，A级推荐）。减少了中间操作环节。10 .采集器具的消毒：对于住院患儿的母亲建议对吸奶配件进行消毒，推荐采用消毒机，推荐水浴消毒20,24（3d级证据,A级推
12、荐）。清洁后在温度9093进行IOmin水浴消毒可以导致真菌、细菌和病毒失活，达到的杀菌效果38。三、家中储存母乳的指导1 .存储的材质：推荐食品级硬塑料（不含BPA14,15,21）（1b级证据，A级推荐）。（2）推荐玻璃材质的储存容器14,15,21,24（3b级证据，A级推荐）。（3）不推荐不锈钢材料的存储容器21,26（3b级证据，A级推荐）。玻璃和聚丙烯容器出现类似的脂溶性营养素依附在容器表面39,储存的母乳中含有免疫球蛋白A和一定数量的有活性的白细胞40。使用聚乙烯容器，免疫球蛋白A显著下降（60%）40。母乳储存在聚丙烯袋中易破损，存在可能污染的风险41。因此，聚丙烯材质的容器需
13、要坚固、密封性好。基于强有力的证据已证实双酚A作为内分泌干扰素的副作用42。不锈钢容器与聚乙烯和玻璃相比，细胞计数和细胞活性能力显著下降43,44。（4）软质聚乙烯收集袋可以代替硬质聚乙烯收集袋储存母乳30d,不影响母乳脂肪成分或造成污染45（3c级证据，B级推荐）。2 .容器清洁要求：清洁干燥的可密封储存容器，不要求无菌14,21,26（3b级证据，A级推荐）。美国营养协会儿童营养实践组制定的新生儿喂养指南14、母乳喂养营养学会制定的母乳储存喂养指南21和英国母乳库协会制定的母乳库指南21,26指出：可以使用热的肥皂水或洗碗机清洗储存容器。3 .冰箱内放置要求：（1）冰箱中母乳按照采集时间放
14、置14,21,24（5b级证据，A级推荐）。方便使用时按照采集顺序。（2）母乳不可储存在冰箱门上15,18,24（5b级证据，A级推荐）。防止由于冰箱的门打开使冰冻母乳间歇复温。（3）家中储存（冰箱中与其他物品分开）15,24（5b级证据，A级推荐）。冰箱中母乳与其他物品分开，以尽量减少污染的风险。四、运送母乳的指导1 .保持母乳的冷链状态：转运温度保持在4C（24C）18（5b级证据，A级推荐）2 .推荐使用冷凝袋，干冰运送14,15,24（运送时间超过18h建议使用干冰）（5b级证据，A级推荐）。推荐使用冷凝袋，干冰运送，以保持母乳的冷链状态。如果运送时间超过18h,建议使用干冰。在使用干
15、冰时，防止手部冻伤。3 .不推荐使用普通冰块保温储存15,24（2c级证据，A级推荐）。使用普通冰块，在运送途中母乳会部分融化46。4 .可用干净的干毛巾填塞母乳容器间的空隙14,15（2c级证据，A级推荐）。如果容器之间有过多的空气，母乳的冷冻状态时间维持较短46。用干净的干毛巾填塞母乳容器间的空隙，可以延长母乳冷链状态的时间。综上，在实践中应用最新、最佳的证据才能有效改善临床结局，因此，需要不断地进行指南证据更新。住院新生儿母乳喂养的前提是要有充足、安全的母乳，因此，院外管理至关重要。规范化的指导，提高家属依从性是获得安全、充足母乳的关键。在实践中，应注重宣教指导的效果评价，促进指导质量。
