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1、最新重症血液净化临时血管通路建立要点一、重症患者进行血液净化治疗时选择临时血液净化导管目前血液净化导管分为临时血液净化导管（无隧道无涤纶套导管）和长期血液净化导管（带隧道带涤纶套导管）O由于重症患者血液净化治疗需要立即或尽早进行，且急性肾损伤患者的平均肾脏替代治疗为1213d,故多选择临时血液净化导管。如果患者入重症监护病房（ICU）之前已经置有长期血液净化导管,可直接使用,但重症患者不建议使用内痿进行血液净化治疗。对血流量要求不高的血液净化治疗模式（如血浆置换、双重血浆置换等），可在满足流量要求前提下,采用单根针或导管建立外周静脉静脉穿刺血管通路。二、选用生物相容性好的血液净化导管血液净化导
2、管材质要求是:体外部分稍硬,以便于穿刺;体内部分柔软,可减少血管内膜损伤;生物相容性好,不易形成血栓;不透X线,可摄片观察位置,能安全留置。符合上述条件的材质,包括聚氨酯、聚乙烯和硅胶。目前仅推荐聚氨酯、聚乙烯材质导管。三、存在感染高危因素的重症患者可考虑使用抗菌血液净化导管抗菌导管是指使用抗菌药物、消毒剂和含金属制剂等抗菌物质涂层或浸润的导管，有助于阻止导管定植菌的繁殖和迁移。以下患者可考虑采用抗菌导管：(1)预期留置导管时间超过75一旦发生导管相关血流感染时，明显影响预后的危重症患者;(3)有反复出现导管相关血流感染的病史;(4)采用常规感染预防措施后,所在病区的导管相关血流感染的发生率仍
3、然高于预期目标时,但使用抗菌导管不能代替其他感染预防措施。四、根据血管内径及置管部位选择血液净化导管的型号置管前采用超声评估目标穿刺血管内径,在血管条件允许的情况下,建议导管外径与置管静脉内径比值0.45。为达到理想血流速度,选择颈内静脉时,导管尖端应位于上腔静脉下1/3或上腔静脉与右心房交界处(右颈内静脉常规选择的血液净化导管长度在1215cm,左颈内静脉应在1520cm,);选择股静脉时,导管尖端应留置在骼总静脉(股静脉导管长度应在1924cm)0五、颈内静脉置管时应用弯形（鹅颈）导管因头、颈部的相对运动，使用直导管易出现导管固定不良，导管移位、脱出风险增加，并且直导管与血液净化管路接头处
4、容易与头发接触,可能增加感染几率,此时采用弯形导管则能最大程度规避上述风险,同时方便护理，减少感染。六、重症患者使用颈内静脉进行血液净化治疗时优先选择三腔血液净化导管三腔血液净化导管与双腔血液净化导管的区别在于增加了第三腔（细腔）,拓增了输医液通路同时,可进行中心静脉压力的监测,降低了留置第二条中心静脉导管的必要性，从而减少了穿刺相关风险及留置导管后的相关并发症。七、根据临床具体情况选择置管部位2012年改善全球肾病预后组织（KDIGO）急性肾损伤临床实践指南中建议在留置临时血液净化导管时,置管部位的选择顺序依次为右侧颈内静脉、股静脉、左侧颈内静脉、锁骨下静脉。重症患者的置管部位在参考上述建议
5、同时,应关注个体化因素。八、根据患者和导管的具体情况决定原位更换导管还是重新穿刺置管在血液净化治疗过程中,如出现导管功能不良或导管相关血流感染时,应对血液净化导管进行更换，导管功能不良时可原位更换，导管相关血流感染时不可原位更换,以保证治疗的顺利进行。九、血管通路建立及维护时采用2%氯己定醇消毒相对于碘伏和70%医用酒精,2%氨已定醇在降低导管相关血流感染方面有明显的优势,是穿刺前及更换导管敷料时消毒的首选。在进行置管前应保证皮肤表面的消毒剂已干燥。十、血管通路建立时采取最大无菌屏障推荐建立血管通路时采用最大无菌屏障：操作人员及助手戴帽子、口型、无菌手套,穿无菌手术衣,应铺覆盖患者全身的无菌单
6、,仅暴露穿刺部位。十一、在超声引导下建立临时血管通路中心静脉置管前,应进行常规超声检查，确定血管位置及走行，探查目标血管的血管壁、管腔、血管充盈情况、血流速度等信息,观察待穿刺血管与周围组织器官的毗邻关系，推荐使用超声定位或引导穿刺技术，最大限度地减少穿刺次数及血管损伤。十二、在缝合固定的基础上确切固定并避免损伤血液净化导管危重症患者留置血液净化导管时首选缝合固定，并使用非侵入性固定装置以固定导管。十三、上腔静脉内的血液净化导管尖端位置采用影像学定位颈内静脉置管后,最佳的导管尖端位置应位于上腔静脉下1/3到上腔静脉与右心房交界处，其位置可通过胸部X线、实时心电图监测、超声检查确认。置管后12h内的胸部X线检查,可发现不易察觉的慢性气胸或出血。参考文献:中国重症血液净化协作组.重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识(2023年)中华医学杂志2023,103(17);1280-1295.DOI:10.3760/l12137-20220915-01949.
