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1、最新腿部钝性损伤CT检查规范和临床应用中国专家共识2023由中国医师协会放射医师分会和中华医学会创伤学分会全国相关领域的专家，共同制定腹部钝，瞒伤CT检查规范和临床应用中国专家共识,旨在规范腹部钝性损伤CT检查技术、CT征象正确识别和临床应用，期望在腹部钝性损伤患者的救治过程中更为有效地发挥CT的诊疗价值。腹部脏器钝性损伤分级评估一、肝、脾和肾脏损伤分级1987年，AAST-OIS依据单个脏器解剖结构的破坏程度,将特定器官的损伤分为I级（轻微U级（中度1In级（重度IIV级（严重但不危及生命）、V级（危重或可成活）和Vl级（致命1之后，AAST先后制定出针对颈部、胸部、腹部、四肢、血管和软组织
2、损伤的器官损伤分级，并在1994年完成脾脏和肝脏损伤分级标准的修订。随着CT逐步广泛应用于腹部创伤检查，以及临床医师对低级别损伤相对较好的临床演变过程的认知，实质脏器损伤处理从手术演变为偏向非手术处理，实质脏器损伤分级越来越依赖于对损伤的CT影像征象准确解读和理解。因此，2018年,AAST对实质器官（肝、脾及肾）的损伤分级进行重新修订。修订后的实质器官的损伤分级包括3组评分标准：影像学标准（主要是CTl手术标准和病理标准，3项标准中评分最高的被定为AAST-OIS的最终分级。此外，肾脏的AAST-OIS分级还包含一些特殊类型的变化，体现在IV级和V级损伤中。IV级损伤中将血管损伤性血栓形成作
3、为一种血管损伤类型，并增加了节段性肾动脉或肾静脉损伤和所有集合系统损伤；V级损伤还包括肾脏失血供伴活动性出血。二、胰腺损伤分级胰腺损伤的分级方法较多，目前应用最广泛的是AAST-OlS分级标准。但是，鉴于CT对胰腺损伤，特别是胰管损伤，检出的灵敏度和特异度存在争议，AAST-OIS针对胰腺的分级迄今并未纳入CT分级标准,依然沿用旧版依据解剖结构(主胰管完整性、损伤位置)将胰腺损伤分为5个等级。I级指不伴胰管损伤的轻微挫伤、撕裂伤或血肿；口级为不伴胰管损伤的较大血肿、较深的挫伤或撕裂伤；In级指肠系膜上静脉左侧远端胰腺的横断伤或累及主胰管的撕裂伤；IV级为肠系膜上静脉右侧近端胰腺横断伤或累及壶腹
4、部、主胰管的撕裂伤；V级指胰头广泛毁损伴主胰管损伤。I级和级损伤未累及胰管，可以行非手术治疗。mV级损伤累及胰管，需要手术或内窥镜治疗。此外，胰腺损伤多伴发腹部其他脏器损伤，因此临床上常依靠简明损伤定级标准(abbreviatedinjuryscale,AIS)和创伤严重程度评分对患者伤情严重程度进行评估。AIS以解剖学为基础，依据损伤程度并按身体区域对每一损伤进行评分。AIS分值16分分别对应轻度、中度、较重、重度、危重和极重，胰腺损伤AAST-OIS不同分级对应的AIS评分。三、肠道和肠系膜损伤分级肠道和肠系膜的损伤根据预后分为主要损伤和次要损伤。主要损伤指需要紧急手术治疗的损伤，包括肠壁
5、全层撕裂、肠壁浆肌层撕裂（累及浆膜和肌层固有层但不累及黏膜肠壁无血供、活动性肠系膜出血和伴肠道缺血的肠系膜损伤。次要损伤是指可行保守治疗的损伤，包括肠壁的局限性浆膜撕裂、肠壁血肿（不伴肠壁全层撕裂孤立性肠系膜血肿。肠道和肠系膜损伤的CT征象包括特异性和非特异性征象，特异性征象诊断价值高但灵敏度低，非特异性征象诊断价值低但灵敏度高。目前，尚无兼顾特异度和灵敏度的CT征象以诊断肠道及肠系膜损伤。因此,肠道AAST-OIS的损伤分级依然沿用旧版（1994年），以损伤的程度或范围为分级依据,CT尚未纳入损伤分级标准。迄今为止，AAST-OIS损伤分级中尚无肠系膜损伤的分级标准。Mcnutt等通过回顾一
6、系列影像及手术发现，总结并建立了肠系膜损伤的CT分级标准，其中4级和5级肠系膜损伤提示需要手术干预。腹部脏器钝性损伤CT影像评估一、实质脏器损伤表现（一）损伤基本征象1 .挫伤：表现为实质脏器内弥漫性或局灶性的低密度区，增强扫描呈弱强化。胰腺挫伤可有实质局限性肿胀。2 .撕裂伤：增强CT表现为单发或多发线状、分支状不规则低密度影，边界锐利。撕裂伤达脏器的两侧缘时称为破裂，可导致脏器部分撕脱，撕脱组织增强时无强化。3 .粉碎：表现为损伤脏器内多发撕裂伤，脏器呈多个分离的组织碎片，失去正常的解剖形态。粉碎组织无血供，增强CT无强化，并常伴有不同类型的血管损伤及包膜下、腹腔及腹膜后不同程度积血和/或
7、积液。4 .血肿：包括包膜下血肿和实质内血肿。包膜下血肿表现为沿脏器轮廓分布的新月形或双凸形低密度、等密度或高密度液体积聚，界限清晰，邻近脏器不同程度受压。实质内血肿在亚急性期或慢性期平扫表现为损伤脏器内椭圆形或圆形混杂密度或低密度区，边界不清。急性期实质内血肿在平扫CT上可表现为相对正常实质脏器的高密度区，CT值为40-60HUo实质内血肿增强CT表现为实质内形态不规则、界限不清的局灶性低密度区。5 .实质内血管损伤：包括实质内限制性出血和活动性出血。限制性出血包括假性动脉瘤和创伤性动-静脉瘦。假性动脉瘤增强扫描表现为局限性的异常对比剂积聚，呈团块状分布，动脉期与主动脉或邻近动脉密度一致，延
8、迟期轮廓清晰且大小无变化。动-静脉屡表现为增强扫描时早于门静脉期显影的异常静脉。活动性出血，增强扫描表现为动脉期损伤脏器实质内或邻近区域的异常对比剂溢出，呈线状或不规则团块、斑片状，门静脉期或延迟期对比剂积聚范围逐渐增大且为持续高密度。6 .创伤后梗死：可见于脾脏和肾脏钝性损伤，包括节段性梗死和完全性梗死，分别由脏器供血动脉分支或主干（如脾门、肾蒂）创伤所致。节段性梗死表现为节段性、小叶性或楔形低密度区，边界锐利，增强扫描无强化。完全性梗死表现为损伤脏器整体完全失血供，增强扫描无强化。7 .腹腔或腹膜后积血：继发于脏器或血管的损伤，表现为腹腔或腹膜后游离的等密度或稍高密度影，未凝固血液CT值一
9、般为30-45HUo少数情况下腹腔或腹膜后积血可表现为低密度，CT值可小于20HUo发现腹腔或腹膜后积血，寻找出血点很重要，哨兵血块征（sentinelclotsign活动性对比剂外溢、假性动脉瘤以及肠系膜积液有助于定位出血点。（二）损伤特异性征象1 .肝脏：（1）门静脉周围轨道征，平扫表现为平行于门静脉及其分支的低密度影，增强无强化，以肝右叶多见。（2）门静脉损伤，当门静脉损伤时，受累的肝段由于代偿性的动脉供血增加，动脉期表现为相对高密度，门静脉期表现为相对低密度。（3）肝裸区损伤，当肝脏撕裂伤累及冠状韧带间的肝裸区，形成腹膜后血肿并可伴有右侧肾上腺血肿，下腔静脉周围可见晕征(halosig
10、n2 .肾脏：肾动脉主干损伤导致完全性梗死时，可出现皮质环形征（rimSignI创伤性肾静脉血栓形成的CT征象主要包括肾静脉扩张、管腔内充盈缺损、肾脏增大、肾脏显影延迟及肾实质水肿。排泄期发现肾周积液应明确是否肾脏损伤累及集合系统致尿性囊肿形成。3 .胰腺：不均匀强化和假性囊肿形成是胰腺损伤的直接征象。胰腺损伤的间接征象包括胰腺周围脂肪间隙模糊、积液或积血、胰腺与脾静脉之间积液、左侧肾前筋膜增厚和胰腺邻近结构损伤等。二、空腔脏器损伤表现肠道和肠系膜损伤占腹部钝性损伤的1%5%,发生率位列腹部钝性损伤的第3位。在目前腹部实质脏器损伤优先采用非手术治疗的情况下，胃肠道损伤仍然是紧急开腹手术的重要指
11、征，因为延迟诊断和手术与高发病率和死亡率相关。而且，根据胃肠道损伤的数量和位置的不同，手术处理的类型、预后和结果也有所不同，因此影像学评价的临床意义尤为重要。肠道损伤常并发肠系膜损伤，但肠系膜损伤多独立存在，偶伴有肠道或实质脏器损伤。肠道损伤以小肠多见，最常累及的部位是空肠近端（近Treitz韧带）和回肠末端（近回盲瓣肠道和肠系膜损伤的CT征象可分为特异性征象和非特异性征象。肠道损伤的特异性征象包括肠壁中断、肠腔内容物外溢和肠壁血肿；非特异性征象包括肠腔外积气、节段性肠壁增厚和/或异常强化、腹腔游离液体。肠系膜损伤的特异性征象包括肠系膜撕脱、肠系膜血肿、肠系膜活动性出血等血管损伤征象；非特异性
12、征象包括肠系膜浸润、腹腔游离液体和肠系膜高密度影。(一)特异性征象1 .肠道损伤(1)肠壁中断或局部缺损。肠壁不连续是肠道损伤的最直接征象，但灵敏度低。肠壁连续性中断处即为肠道损伤的确切部位，但由于空腔脏器破口常较小或肠壁痉挛或外翻的黏膜、凝血块、食物残渣等堵塞破口，CT常难以明确显示肠壁缺损。截断征(CUt-Offsign)和两面神征(JanUSsign)见于肠壁完全横断伤。(2)肠腔内容物外溢。表明存在肠道穿孔，其特异度为100%。肠腔内容物，如气体、水、粪便等，外溢至腹腔或腹膜后，常伴发邻近肠系膜的改变，如肠系膜脂肪密度增高。若口服对比剂，则高密度的对比剂向肠腔外溢出并积聚于损伤肠管周围
13、、腹腔内或腹膜后间隙。腹膜后发现口服对比剂外溢是诊断腹膜后肠道损伤的特征性征象。但是，目前口服对比剂不再推荐应用于空腔脏器损伤的CT急诊检查中。(3)肠壁血肿。常见于十二指肠损伤，CT灵敏度低，表现为肠壁局灶性异常增厚，肠壁间的团块状等或高密度影。2 .肠系膜损伤(1)肠系膜撕脱性损伤。常伴肠缺血改变，水桶柄样(bucket-handle)撕脱是肠系膜损伤的特殊类型,是指部分肠系膜从肠襟撕脱致相应节段肠襟与肠系膜分离，继而导致肠道失去血供，易继发肠缺血、穿孔。肠系膜水桶柄样撕脱伤CT表现多样，无特异性。肠系膜血肿伴活动性出血、肠壁血肿或肠壁增强减弱，伴有创伤性腹壁疝，尤其是腰疝时，应警惕肠系膜
14、水桶柄样撕脱。(2)肠系膜血肿。为肠系膜脂肪间的局限性高密度影，表明肠系膜血管损伤。肠系膜血肿在实质脏器损伤少见，对诊断肠道和/或系膜损伤具有特异性。发现肠系膜血肿需要仔细寻找肠道损伤的证据，肠壁增厚伴有肠系膜血肿或脂肪浸润提示肠道和肠系膜早期损伤。(3)血管损伤征象。包括对比剂外渗、肠系膜血管串珠样改变(beaded-like叩PearanCe)和突然中断。对比剂外渗,增强CT表现为动脉期肠襟间的异常高密度影，密度与同层动脉血管的密度相似，门静脉期和延迟期范围增大。MIP重建可以显示外渗对比剂与肠系膜血管的关系，从而寻找到损伤血管。血管串珠样改变，增强CT表现为血管壁形态不规则，周围可见肠系
15、膜脂肪线影。血管突然中断，见于创伤性离断或直接的血管撕裂伤，增强CT表现为肠系膜动脉或静脉的突然截断。MPR和MIP重建有助于寻找和确认这一征象。（二）非特异性征象1 .肠腔外气体：数量不等，可局限于肠系膜，亦可导致气腹。少量游离气体应在宽窗位条件下寻找。游离气体的位置及气体量有助于判断肠道损伤的具体位置及损伤程度。腹膜后积气提示十二指肠降部至升部、升结肠或降结肠损伤；腹腔积气则提示十二指肠球部、空肠、回肠、盲肠、横结肠、乙状结肠或上段直肠创伤；双侧肾后间隙积气多为直肠破裂。值得注意的是，腹膜内膀胱破裂、大量气胸、肺气压伤、纵隔损伤等亦可出现腹腔或腹膜后游离气体。因此，肠腔外游离气体需结合临床
16、指征或其他肠道损伤的CT征象才可诊断肠道损伤。例如,肠腔外游离气体伴腹腔游离液体、”安全带征或局部肠壁异常，均高度提示肠道损伤。CT未发现肠腔外游离气体不能排除肠腔穿孔，因为穿孔可因肠梗阻形成自行封闭，或少量肠腔外气体被腹膜迅速吸收。2 .肠壁增厚：为节段性肠壁增厚，表明肠壁挫伤或血肿。小肠壁厚度超过3mm,结肠壁超过5mm,或可疑损伤的局部肠壁厚度超过毗邻肠壁厚度，即认定为肠壁增厚。肠壁增厚同时伴发邻近肠系膜改变（肠系膜血肿或肠系膜脂肪线影），表明存在需手术处理的肠系膜和肠道损伤（如肠系膜出血、肠道缺血）o需要注意的是，弥漫性或较长节段的肠壁增厚（肠壁厚度10mm）不是肠道或肠系膜损伤征象，其常与低灌注综合征或肠休克有关，多伴有下腔静脉扁平、肾上腺和肾脏强化程度增加。3 .肠壁异常强化：包括与正常节段肠壁相比较肠壁强化程度减弱或增强。较短节段肠壁
