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1、最新鼠疫诊疗方案(完整版)鼠疫(Plague)是由鼠疫耶尔森菌(Yersiniapestis)感染引起的，在啮齿动物等宿主动物间流行的一种自然疫源性疾病，在一定条件下通过蚤叮咬及其他途径(直接接触传播、呼吸道传播等)传播给人类，造成人间鼠疫。鼠疫是中华人民共和国传染病防治法规定的甲类传染病。为做到对鼠疫病例的早发现、早治疗，减少重症与死亡，在2011年鼠疫诊疗方案(试行)的基础上，结合国内外研究进展和诊疗经验，制定本诊疗方案。一、病原学鼠疫的病原菌为鼠疫耶尔森菌(以下简称鼠疫菌)，属于肠杆菌科、耶尔森菌属。在光学显微镜下为革兰染色阴性、两端钝圆、两极浓染的短小杆菌，菌体长约13m,宽0.50.
2、8m,有英膜，无鞭毛，无芽抱。鼠疫苗基因组由一条环状染色体(约4.6Mb,G+C%约47.6mol%)和至少3个质粒pPCP1(pPst,约9.5kb)、pCD1(pYV,约70kb)和pMT1(pFra,约100kb)组成，含有4000多个编码序列(CDS)和100140个插入序列，在致病上起到关键作用。其中，pPCP1编码外膜蛋白纤溶酶原激活2物(Pla,pIasminogenactivator),可干扰血液凝固和补体激活，以增强鼠疫菌株的毒力。pCD1编码一系列Yops和川型分泌系统(T3SS),T3SS将Yops输送到宿主细胞内，在感染过程中抗吞噬和诱导巨噬细胞凋亡，促进感染早期的免疫
3、逃逸。pMT1编码合成F1抗原和鼠毒素，可增强对单核细胞的抗吞噬能力。鼠疫菌的脂多糖缺乏O侧链，即缺乏O抗原，因此鼠疫菌没有血清分型。与其他细菌的荚膜为多糖不同，鼠疫菌的英膜成分为糖基化蛋白，是鼠疫菌的主要表面抗原，被称为F1抗原。我国学者依据鼠疫菌生化反应、生态学特征等，将我国的鼠疫菌分为17个生态型。鼠疫菌在440C都可生长，最适生长温度为2830C,最适PH值为6.97.1,对紫外线、高温和常用化学消毒剂敏感。二、流行病学（一）传染源。1 .鼠疫染疫动物：即自然疫源地内感染鼠疫的动物，都可能成为人间鼠疫的传染来源，鼠类和旱獭等啮齿动物为主要传染源。2 .鼠疫患者：主要是肺鼠疫患者，在发病
4、早期即具有传染性。败血症型鼠疫患者的血液、腺鼠疫患者破溃的淋巴结、肠鼠疫患者的排泄物等也可作为直接接触传播的来源。（二）传播途径。1 .媒介传播：蚤叮咬是鼠疫最主要的传播途径。2 .直接接触传播：通过捕猎、宰杀、剥皮及加工等方式直接接触染疫动物造成感染。3 .呼吸道传播：经呼吸道飞沫和气溶胶感染，引起原发性肺鼠疫。4 .消化道传播：通过进食被鼠疫菌污染的食品或生食染疫动物经消化道感染，引发肠鼠疫。（三）人群易感性。人群普遍易感。三、发病机制人被染疫蚤叮咬或直接接触染疫动物后，鼠疫菌通过叮咬或破损的皮肤、黏膜侵入人体，通过淋巴系统扩散，在巨噬细胞内繁殖，造成淋巴结肿胀、充血、坏死，引起出血性坏死
5、性淋巴结炎，表现为腺鼠疫；鼠疫菌通过淋巴循环入血形成菌血症，发展为败血症型鼠疫；鼠疫菌进入肺部，引起继发性肺鼠疫；如果吸入含有鼠疫菌的飞沫或气溶胶，则引起原发性肺鼠疫。鼠疫菌还可突破血脑屏障，造成脑膜炎型鼠疫。四、病理改变腺鼠疫的病理变化主要包括肿大的淋巴结充血、水肿、出血和鼠疫菌的聚集，淋巴组织出现变性和坏死，淋巴细胞、中性粒细胞和巨噬细胞浸润。原发性肺鼠疫的特征是肺泡中存在大量细菌和蛋白质样渗出，肺组织充血肿胀、出血性小叶性肺炎和炎性细胞浸泄，可伴有胸膜炎。显微镜下可见大部分肺泡结构消失、出血坏死、白细胞浸泗和一定数量的短小杆菌。败血症型鼠疫表现为血管和淋巴管内皮细胞损害及急性出血坏死性病
6、变，皮肤黏膜出血点及瘀斑，浆膜腔出血及心肝肾出血性炎症。五、临床表现潜伏期一般为16天，多为23天，个别可达89天。（一）腺鼠疫。腺鼠疫是最常见的临床类型，主要表现为高热、淋巴结肿大，以腹股沟、腋下、颈部等单侧淋巴结为多见，主要特征为淋巴结迅速弥漫性肿胀，大小不等，质地坚硬，疼痛剧烈，与皮下组织粘连，失去移动性，周围组织亦可充血、出血。由于疼痛剧烈，患侧常呈强迫体位。（二）肺鼠疫。肺鼠疫可分为原发性肺鼠疫和继发性肺鼠疫两种类型。1 .原发性肺鼠疫。发病急骤，主要表现为寒战、高热，体温可达4041C,初期表现为干咳，继之咳嗽频繁，咳出稀薄泡沫痰，痰中带血或纯血痰，脉搏细速，呼吸急促，颜面潮红，眼
7、结膜充血，口唇、颜面、四肢及全身皮肤发绡。若不及时给予有效治疗，常于发病13天内死亡。2 .继发性肺鼠疫。多继发于腺鼠疫或败血症型鼠疫，与原发性肺鼠疫表现类似，主要表现为病情突然加重，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，鲜红色泡沫样血痰等。（三）败血症型鼠疫。主要表现为畏寒、高热，剧烈头痛、澹妄、神志不清，脉搏细速、心律不齐、血压下降，呼吸窘迫，皮下及黏膜出血、腔道出血等，若不及时抢救常于发病13天内死亡。（四）肠鼠疫。主要表现为高热和呕吐、腹泻等消化道症状，呕吐和腹泻每天可达数十次，吐泻物中常混有血液和黏液，排便时腹痛。极易发展为败血症型鼠疫。（五）脑膜炎型鼠疫。多继发于败血症型鼠疫，主要表现为剧烈头
8、痛、频繁呕吐、抽搐、澹语、昏睡，甚至昏迷。查体可见颈强直、布鲁津斯基征（Brudzinski）和克尼格征（Kernig）阳性。（六）眼鼠疫。主要表现为高热和急性化脓性结膜炎。（七）皮肤鼠疫。主要表现为皮肤出现红色丘疹伴疼痛，其后逐渐隆起，膨成出血性疱疹，周边呈灰黑色，基底坚硬。可伴有发热等全身症状。六、实验室检查（一）一般检查。1 .血常规：外周血白细胞计数大多升高，常达（2030）10*9L以上，以中性粒细胞升高为主，还可见红细胞、血红蛋白和血小板减少。2 .尿常规：可见蛋白尿及血尿，尿沉渣中可见红细胞、白细胞和细胞管型。3 .便常规：大便潜血可呈阳性。4 .凝血功能：肺鼠疫和败血症型鼠疫患
9、者在短期内即可出现弥漫性血管内凝血（DIG）,表现为纤维蛋白原减少，凝血酶原时间和部分凝血激酶时间明显延长，D-二聚体和纤维蛋白原降解产物明显增加。5 .血生化：谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氮酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH).肌酸激酶及同工酶(CK/CK-MB)、肌酊(Cr),尿素氮(BUN)和乳酸(LAC)等可不同程度升高。6 .脑脊液：脑膜炎型病例可表现为脑脊液压力升高，外观混浊，白细胞常大于4.0X109/L,多形核细胞为主，蛋白明显增加，葡萄糖和氯化物明显下降。(二)病原学和血清学检查。可采集患者的淋巴结穿刺液、血液、痰液，咽部或眼分泌物，或尸体脏器、管状骨骨髓等样本进行检测。1 .
10、细菌培养。样本中可培养到鼠疫菌。2 .显微镜检查。样本涂片、革兰染色，镜下可见革兰染色阴性、两极浓染的短小杆菌。3 .核酸检测。聚合酶链式反应(PCR)或实时荧光PCR(Real-TimePCR)方法检测上述样本鼠疫菌核酸阳性。4 .抗原检测。上述样本中使用胶体金、反向间接血凝试验(RIHA)或酶联免疫吸附试验(ELISA)检测鼠疫菌F1抗原阳性。5 .抗体检测。IHA(间接血凝试验)或ELISA检测血清鼠疫菌F1抗体阳转或恢复期较急性期滴度呈4倍及以上升高。6 .实验室操作生物安全要求。对鼠疫菌进行大量活菌操作（如菌种冻干等）应当在生物安全三级（BSL-3）实验室内进行；对未知样本的病原菌涂
11、片染色、显微镜检、培养、菌种鉴定、药物敏感性实验、生化检测、免疫学检查、分子生物学检测等可在生物安全二8级（BSL-2）实验室内进行；非感染性材料的实验，包括不含致病性活菌的分子生物学、免疫学等实验可在生物安全一级（BSL-I）实验室内进行。在不同等级的生物安全实验室内进行实验操作，应配备和使用相应等级的设施、设备及个人防护装备。（三）胸部影像学。肺鼠疫患者早期可见肺内单一或多发的浸润性阴影，可分布在多个叶段；随着病情进展，可迅速发展为双肺大片实变。七、诊断根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析，作出诊断。（一）疑似病例。具有上述临床表现，且存在可能的鼠疫流行病学史。流行病学史：患者在
12、发病前10天内到过动物鼠疫流行区；在发病前10天内接触过来自鼠疫疫区的疫源动物、动物制品，进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品；在发病前10天内接触过具有上述临床表现（见“五、临床表现“）或明确诊断鼠疫的患者。（二）临床诊断病例。疑似病例具有以下任一项者:1 .临床样本镜下可见革兰染色阴性、两极浓染的短小杆菌。2 .鼠疫菌F1抗原阳性（胶体金、RIHA或ELISA法）。3 .单份血清鼠疫菌F1抗体阳性，且排除既往罹患鼠疫或接种过鼠疫疫苗。（三）确诊病例。疑似病例或临床诊断病例，具有以下任一项者：1 .培养到鼠疫菌。2 .鼠疫菌特异性基因caf1与plaPCR扩增均为阳性。3 .血清鼠疫菌F1抗
13、体阳转或恢复期较急性期滴度呈4倍及以上升高。（四）排除鼠疫诊断。疑似病例至少满足以下其中1项，可排除鼠疫诊断：1 .以下实验室检测结果至少2项为阴性：鼠疫菌F1抗原（胶体金、RIHA或ELISA法）、直接镜检、PCR检测、鼠疫菌培养、恢复期血清鼠疫菌F1抗体检测，或恢复期血清F1抗体滴度与急性期相比无明显改变。2 .当无法进行确诊病例的检测时，间隔24小时采集的两份临床样本鼠疫菌F1抗原检测（胶体金、RIHA或ELISA法）均为阴性。八、鉴别诊断（一）腺鼠疫应当与急性淋巴结炎、腺型土拉菌病、淋巴结核、传染性单核细胞增多症等鉴别。1 .急性淋巴结炎：常继发于其他感染病灶，受累区域的淋巴结肿大、压
14、痛，局部可有红、肿、热、痛，可伴畏寒、发热、头痛等全身症状。与腺鼠疫相比，全身症状较轻。2 .腺型土拉菌病：表现为局部淋巴结疼痛、肿大，常伴有高热、剧烈头痛、肌肉痛、盗汗等全身症状，肿大的淋巴结边界明显，可移动，无强迫体位，皮色正常。淋巴结病理提示结节性肉芽肿，有坏死灶，无出血，土拉菌核酸检测阳性或分离到土拉菌，可与鼠疫鉴别。3 .淋巴结结核：表现为淋巴结红肿、疼痛、压痛、活动受限，严重者可融合成块、坏死，形成寒性脓肿、慢性窦道。常伴有午后低热、盗汗、全身不适等结核中毒症状。淋巴结病理见干酪样坏死、肉芽肿，涂片可见结核菌。4 .传染性单核细胞增多症：主要是在颈后、腋下和腹股沟等部位淋巴结肿大，
15、多不粘连、无压痛、不化脓，常伴有发热、皮疹及咽峡炎。EB病毒抗体或核酸阳性。（二）肺鼠疫应当与链球菌肺炎、肺炭疽等鉴别。1 .链球菌肺炎：典型表现为咳铁锈色痰；肺部可有肺实变体征，肺部X线检查可见按肺叶分布的大片状阴影，但无病死动物及家畜接触史，呼吸道样本培养或核酸检测肺炎链球菌有助诊断。2 .肺炭疽：发病后多出现低热、疲劳和心前区压迫等，持续23天后，突然加重，出现寒战、高热、胸闷、胸痛、咳嗽、咳血痰、呼吸窘迫等。肺鼠疫病例临床表现重，进展快，多在发病2436小时内出现胸闷、咳血痰、呼吸急促等，并迅速进展至呼吸困难和紫缙。可通过呼吸道样本炭疽芽施杆菌核酸检测阳性或培养到炭疽芽施杆菌确诊。3 .人感染禽流感：早期主要为发热，伴流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛和全身不适，重症患者有肺部实变体征。可通过呼吸道样本进行禽流感病毒核酸检测或分离病毒确诊。（三）败血症型鼠疫需与其他原因所致的脓毒症等相鉴别。根据流行病学史、症状体征和相应病原学检测结果（培养、核酸、抗原、抗体等）明确诊断。（四）皮肤鼠疫应当与皮肤炭疽相鉴别。皮肤炭疽主要是皮肤裸露部位或伤口部位出现斑丘疹、水疱、肿胀等，继而出现周围组织广泛无痛性非凹陷性水肿、溃疡、黑痂等。皮疹特点及进展时间可助鉴别。可通过疱液、皮损或焦痂样本炭疽芽施杆菌核酸检测阳性或分离到炭疽芽抱杆菌确诊。九、病例发现与报告发
