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1、机械通气操作并发症一、呼吸机相关肺炎（VAP）VAP是机械通气患者在通气48小时后出现的肺部感染，是机械通气过程中常见的并发症，可由此导致败血症、多器官功能衰竭。因此预防和减少VAP的发生，可大大地提高抢救成功率及缩短机械通气时间。（一）发生原因1 .未及时更换呼吸机管道及清除集水瓶的冷凝水；实验表明呼吸机管道和集水瓶中冷凝水的细菌培养阳性率高达86.7%,痰培养发现的细菌有84.6%可在呼吸机管道中培养出，说明冷凝水是呼吸机相关性肺炎病原菌的主要来源。由于气管管道内细菌不能被机体抗菌措施清除，也不能被抗生素杀灭，并易随着喷射吸入气流形成的气溶胶或通过污染的冷凝水倒流进气道，而因气管插管建立的
2、人工气道影响了原有气管纤毛的摆动清除功能。所以，细菌很容易逆行至下呼吸道而引起VAP。同时下呼吸道的细菌容易随着呛咳或呼出气流而种植于呼吸机管道内。如此可造成恶性循环，使肺部感染反复发作。2 .吸痰、气管插管、气管切开、呼吸机管道处理等气道护理操作时，未严格遵守无菌操作原则，增加污染机会。3 .人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去正常上呼吸道的过滤及非特异性免疫保护作用，如病房空气污浊，病原体可直接进入下呼吸道。4 、患者痰液分泌多且黏稠，痰液清理不及时、不彻底。5 .肠内营养患者，如鼻饲时速度过快、量过多易造成反流，导致误吸。6 .潮气量和气道峰压的大小设置对VAP的发生有影响。潮气量和
3、气道峰压的大小对个体的损伤具有高度异质性，个体肺的几何形状（如支气管的长度、弯曲度、支气管分叉的角度）对肺泡通气有着非常大的影响。不同患者肺的顺应性不同，对潮气量和气道峰压耐受性也不同。对于耐受性差的患者来说，过度的机械牵拉可使肺泡上皮的紧密连接、气道表面的液体稳态、有效的黏液-纤毛清除功能均受到损害，从而有利于细菌的粘附和定植，VAP发生的机会增加。且过度的机械牵拉还可明显地增加肺脏局部多种炎症细胞因子的产生和氧化抗氧化的失衡，以及影响肺表面活性物质的代谢，从而诱发或加重肺部的炎症反应。7 .患有肺水肿、肺微血栓形成、肺缺血、肺淤血的患者，使用呼吸机易致细菌感染。8 .年龄大、营养状况差、内
4、环境紊乱（如低镁血症）的患者，机体免疫防御功能降低，是VAP发生的危险因素。特别是机械通气患者处于应激状态，能量消耗显著增加，高代谢、高分解、负氮平衡，加上呼吸道分泌物中氮的丢失和蛋白补充不足而出现的营养不良，机体的细胞免疫和体液免疫受损，从而增加感染的机会。PH值的改变，中性粒细胞的活化，氧自由基的形成，均可损害肺泡II型上皮细胞，使肺泡表面活性物质合成减少，并灭活与合成代谢有关的酶，从而引起肺泡水肿、肺不张，加重肺组织的缺血缺氧，最终导致肺组织和免疫防御功能损伤，有利于细菌的黏附和定植，增加VAP发生的风险。（二）临床表现9 机械通气治疗48小时后患者出现高热、呼吸道分泌物增加等症状；呼吸
5、机相关性肺炎的诊断主要依靠胸部X线片及痰菌培养阳性。（三）预防及处理呼吸机相关肺炎是一类严重的院内感染，关系到危重病人的抢救成功率，因此做好病房和人工呼吸机相关物件的消毒管理，掌握正确的吸痰方法，重视呼吸道和消化道的管理，严格无菌操作是预防呼吸机相关肺炎发生的关键。具体措施如下：1 .呼吸机通气环路中的冷凝水是高污染物，细菌主要来自患者的口咽部。因此集水瓶要始终放在呼吸环路的最低位，并及时倒去瓶内的冷凝水。2 .所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸痰管每用一次即换,集中煮沸消毒。或尽可能使用一次性吸痰管。雾化罐内不保留药液，氧气湿化瓶内的冷开水24小时更换一次，湿化瓶每天随管道一起消毒。呼吸机管
6、路、配件消毒程序是先用含氯消毒液浸泡30分钟，清洗后晾干，送供应室，环氧乙烷消毒后备用。3 .加强病房消毒管理，有条件者使用纯动态空气消毒机，该机有紫外线消毒和循环过滤消毒两种功能，并可以预设定时工作。每天中午、小夜、大夜三班各消毒一次，每次23小时。每天用“含氯消毒液”湿抹室内地面、病床、床头柜等设施，严格执行探视制度，出入病区更换衣服、鞋，接触病人和操作前后均严格洗手。4 .机械通气的患者加强翻身、叩背、排痰，每天肺部物理治疗仪拍背6次,每次30分钟；每天三次的雾化吸入稀释痰液，利于吸痰并保持气道湿润，药液加入何种抗生素应严格遵照医嘱，以防耐药菌株产生。短时多次雾化，对排痰、防止痰痂形成有
7、很好的效果。雾化5分钟/次左右，时间不宜过长，防止正压通气过大造成气压伤。吸痰前要加大氧浓度，防止脱机吸痰时氧饱和度下降过快。使用吸痰管吸痰时，湿润后插入，遇阻力退出l2cm,放开负压，边旋转边退出，分泌物多处停留多吸，吸痰时机掌握要适当，出现吸痰指征时再操作，以减少外界细菌侵入。5 .患者行肠内营养时，尽量采用空肠鼻饲管，床头抬高3045度，鼻饲时液体输注速度约2040滴/分，切勿过快以防反流，密切观察患者面色、呼吸。放气管套管气囊前彻底吸痰，防止误吸。6 .每天予以23次口腔护理，操作前充足气囊。保持气管切开处敷料和周围皮肤清洁、干燥，每日常规换药一次，若痰液溢湿纱布要及时更换。7 .根据
8、患者的个体差异设置合适的潮气量和气道峰压。8 .年老、体弱、肺部有基础病变者，适当加强营养及免疫支持治疗，必要时予以免疫球蛋白、氨基酸等药物以提高机体抵抗力。9 .严密观察体温、脉搏、呼吸、血气变化，发现异常及时报告医生处理。10 .已发生呼吸机相关肺炎者,遵医嘱给予抗感染治疗及护理,对严重感染，目前推荐采用抗生素降阶梯疗法，即先使用高效、广谱、耐酶抗生素控制感染,然后根据细菌培养、药敏试验结果，将抗生素改为针对性较强的窄谱抗生素的方法。11 .呼吸道分泌物绿脓杆菌培养反复阳性，但无症状者，以勤换药及呼吸机管道消毒和更换为主，拔管后往往转为阴性。二、肺不张应用机械通气治疗的过程中，肺不张也时有
9、发生。（一）发生原因1.导管进入单侧支气管气管插管时，导管插入过深，进入单侧支气管，造成单肺通气，一侧肺不通气，从而引起肺不张。2 .痰栓堵塞由于气道湿化不足和吸引不及时，不充分，造成痰液在气道内潴留，淤积，或形成栓塞，阻塞气道，致该支气管所属肺组织通气障碍，肺泡内气体被吸收以至肺泡萎陷和不张。3 .氧中毒当长时间吸入高浓度氧气时,肺泡内氮气逐渐被吸入的氧气取代,造成肺泡内氧分压增高、肺泡-动脉氧压差增大，最终肺泡氧气被血液吸收，该部肺泡萎陷，形成吸收性肺不张。（二）临床表现1.肺不张的体征一侧肺不张时，体征明显。如气管偏向患侧，患肺语颤增强，呼吸音减弱或消失。肺叶或肺段不张时上述体征可不明显
10、。4 .胸部X线纵隔和气管影均向患侧移位，肺纹理增多、致密。当肺叶不张时，水平裂依不张肺叶不同而表现为上抬或下移。侧位片可见不张肺组织呈楔形或三角形密度影增高，其尖端指向肺门。5 .低氧血症由肺不张引起的低氧血症其主要特点是通过呼吸机参数往往不易纠正，即使应用PEEP,效果也相当有限。（三）预防及处理1.应用呼吸机过程中，严密观察管道有无松脱、漏气，观察患者呼吸情况，监测血氧变化。6 .在应用呼吸机通气过程中，可间隔定时间适当使用叹气功能。7 .吸入氧浓度限制在50%以下，防止氧中毒所致肺不张。8 .肺不张一经明确，即应立即采用必要的措施，如及时地气管切开，以保证进行充分的气道湿化和吸痰，有时
11、需借助支纤镜对肺不张的部位进行充分的吸引O倘若是导管插入一侧支气管，可适当地将导管外拔，直至双肺呼吸音相等，并摄床边胸片予以证实。9 .帮助患者湿化、翻身、拍背及吸痰，对不张的肺区（尤其是左上肺、右下肺）加强体位引流。三、呼吸道堵塞呼吸道堵塞是指各种原因造成的，包括人工气道在内的呼吸道堵塞或梗阻。（一）发生原因1 .干涸的分泌物在导管端部形成痰栓。2 .套囊开放时吸入口咽部潴留的分泌物。3 .误吸胃液导致支气管痉挛，是呼吸机使用过程中病情突变的重要原因。4 .气囊阻塞管口。5 .导管扭曲或被压扁。6 .吸气活瓣失灵。7 .插管过深触及隆突。8 .严重颈部大面积皮下气肿对气道的压迫。（二）临床表
12、现病人出现焦虑、烦躁、紫细等低氧血症及高碳酸血症的表现；呼吸窘迫，呼吸频率30次/分钟，吸气时出现胸骨上、锁骨上及肋间凹陷，不能平卧，呼吸时产生不正常的噪声；若梗阻严重可致窒息、心动过速，继而心动过缓、心律失常、心跳停止。若一侧下呼吸道梗阻时，听诊两侧呼吸音不对称，一侧有反常呼吸音（哮鸣音或管样呼吸音）。（三）预防及处理1.保持呼吸道通畅，及时清除口腔、鼻腔、咽喉部分泌物及反流的胃液。开放套囊之前，务必吸净口咽分泌物。2 .若吸入胃内容物导致支气管痉挛，可用现重碳酸氢钠溶液反复灌洗吸净,然后用支气管扩张剂雾化吸入。3 .使用呼吸机前，先检查呼吸机装置是否完好。使用过程中，严密观察呼吸机导管是否
13、通畅，有无脱落、扭曲、堵塞等意外情况发生，一旦发现，立即报告医生，及时处理。4 .如因插管过深引起，可将导管后退23cm.5 .备好基本抢救设备，包括氧气、呼吸皮囊、面罩、气管内插管设备以及吸引装置。6 .若为痰栓阻塞导管端部，可在纤维支气管镜下去除液态或固态梗阻物。7 .导管、套管、气囊引起的堵塞，应及时予以更换。8 .如皮下气肿压迫气管所致，处理办法是切开减压和排气。四、肺气压伤机械通气时由于气道压过高或容量过高时导致张力性气胸、肺间质气肿、纵隔气肿、皮下气肿、心包气肿、空气栓塞等严重并发症（统称肺泡外气体），习惯称之为气压伤。（一）发生原因1 .压力性损伤：压力过高（包括PE即），吸气峰
14、压3.92kPa或平均气道压（Paw）1.6kPa时，引起肺泡和周围血管间隙的压力梯度增大，导致肺泡破裂而发生压力性损伤。2 .肺容积伤:吸气流速过快，气体分布不均匀，通气容量过大所致的肺泡过度膨胀、破裂是呼吸机诱导肺气压伤的直接原因。3 .使用呼吸机时作心内穿刺，胸外心脏按压，颈内静脉或锁骨下静脉穿刺等均可能直接损伤脏层胸膜，引起气胸。4 .气体经气管切开进入纵隔（尤其是高阻力病人）。（二）临床表现1.张力性气胸表现为呼吸减慢或呼吸暂停、紫纳、低血压和心排量减少、心动过速或过缓、一侧叩诊清音或胸部运动不对称等。2 .纵隔气肿常是肺气压伤的重要征象，病人主诉胸痛，50%出现HanmIan体征（
15、纵隔摩擦音）。3 .低氧血症和高碳酸血症。4 .心包气肿时心包填塞是唯一征象。5 .空气栓塞时将出现血压下降、心肌梗死、中风、肠梗死等。（三）预防及处理1 .机械通气时尽量使用较小的潮气量。以往呼吸机潮气量的设置为大于10-15mkg,肺保护性通气将潮气量设为6-8mlkg,或尽量使平台压不超过30-35cmH20o同时降低吸气压峰值，使用镇静药和肌松药，维持血容量正常。2 .避免用高的PEEP/CPAP,以减少呼吸无效腔。PEEP的设置无固定数值，在实际应用时，应选择最佳的PEEPo可通过是否达到最佳氧合状态、最大氧运输量、最低肺血管阻力、最低的Qs/Qt等多个指标对PEEP的设置进行综合评
16、价。大多数病人可按经验给予812cmH200一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。3 .单肺疾病引起的气压伤或单侧原发性肺气压伤可使用不同步单侧肺通气，降低呼吸频率和机械呼吸PIPo4 .肺气压伤合并ARDS、脓毒血症、肺内感染时应避免增加PEEP水平。5 .使用呼吸机过程中，尽量避免作心内穿刺。6 .允许性高碳酸血症:在对潮气量和平台压进行限制后，分钟肺泡通气量降低，PaCO2随之升高，但允许在一定范围内高于正常水平，即所谓的允许性高碳酸血症(PHC)。高碳酸血症是一种非生理状态，是为防止气压伤而不得已为之的做法。清醒患者不易耐受，需使用镇静、麻醉或肌松剂；而对脑水肿、脑血管意外和颅内高压则列为禁忌。7 .出现张
