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1、山西白求恩医院胃肠外科核心制度之“疑难病例讨论制度”执行规定1 .目的和定义：疑难病例讨论制度目的：为尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，确保医疗质量与医疗安全,提高诊断率、治愈率和抢救成功率，培养并提高各级医师诊疗水平，特制定疑难病例讨论制度。疑难病例讨论制度定义：指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。2 .参考文件医疗质量安全核心制度要点（国卫医发（2018）8号）医疗质量安全核心制度要点释义（中国人口出版社，2018.10）3 .基本要求（按照质量第一，兼顾效率的原则制定如下要求）：3. 1疑难病例的范围：4. 1.1患者入院3天后，化验检查基本完善，
2、疾病不能或没有明确诊断的；5. 1.2患者入院3天后，疾病诊断明确但诊疗方案难以确定的；5.1. 3患者住院后在执行计划诊疗方案期间，应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效的；3. 1.4住院时间超过30天的患者并且短时间仍然不能出院患者;非计划再次住院和非计划再次手术的;3.1. 5出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症的（如治疗期间患者出现DIC、大出血、急性心梗、大面积脑梗、呼吸衰竭、心功能衰竭等严重的并发症）；3.1.6患者入院检查治疗过程中，发现患有除我科疾病以外的其他两个专业严重疾病，并需要其他专业医师指导治疗的。3 .1.7科主任大查房时考虑为疑难病例，指示组织疑难病例讨论
3、的其他情况。住院期间有医疗纠纷倾向以及其他需要讨论的病例等。4 .1.2临床各科室应根据以上范围，结合本专科疾病特点，制定科室疑难病例范围。3.2 疑难病例讨论方式和参加人员要求：依据疑难病例讨论方式和参加人员的范围可以分为科室疑难病例讨论、全院疑难病例讨论Q3. 2.1科室疑难病例讨论参加人员为全科范围内的医务人员并由科主任主持，应当至少2人具有主治及以上专业技术职务或三级查房医师中的二级及以上医师，主管医师必需参加，必要时可邀请科室外人员参加，患者主管医师负责汇报病例并负责记录讨论过程及结论，将讨论结论记录病程。4. 2.2全院疑难病例讨论参加人员，原则上由科主任主持，全科人员参加，主管医
4、疗团队必须参加，还有医务部相关人员，其他相关专科具备高级职称的医务人员，必要时可邀请机构外人员参加，患者主管医师负责汇报病例并负责记录讨论过程及结论，将讨论结论记录病程。3.3 疑难病例讨论准备工作3.3.1科室疑难病例讨论负责主治的医疗组负责提出，应尽可能全面收集与患者病情相关的资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针
5、对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。3.3.2全院疑难病例讨论由科主任向医务部提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务部。医务部根据具体情况，确定讨论时间，邀请相关科室人员参加病例讨论，必要时主管院长参加。3.3.3疑难病例讨论前相关准备工作包括：完善患者现阶段的影像学、检验学各项检查，以及与疾病相关的其他各项检查，完成阶段性病情总结，病情总结对病例需要讨论的疑难内容应重点提出，并且明确病例讨论需要解决的问题，确保疑难病例讨论的目的和预期效果。3.3讨论形式、记录及质量追踪：3.3.1经治医师负责
6、介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题；责任主治医师或主任补充说明；临床医师从低年资到高年资讨论发言，由科主任做归纳总结。3.3.2疑难病例讨论内容应由主管医师负责记录，记录内容应包括患者一般信息（姓名、性别、年龄、科室、住院号、入院日期）、讨论地点、讨论时间、主持人、记录人、参加人员、讨论目的、病情汇报、讨论内容、主持人总结、讨论结论。记录完毕后记录人和主持人需签字确认，讨论结论记入病历。主管医师应将讨论内容整理，主持人审核并签字后，放入在科室疑难病例讨论文件盒中。我科规定讨论结束后3天内必需放入科室指定的文件盒内。3. 3.2疑难病例讨论结论需要记入病历内容包括：讨论后的临床诊断、治疗方案、预期效果、治疗中可能出现的风险及处置预案；特殊的检查、特殊的治疗应当充分注意的事项等，讨论的结论记入病历，需科主任签字。3.5疑难病例讨论制度的质量管理3.5.1科室质量控制小组将疑难病例讨论制度作为科室核心制度的落实内容，根据疑难病例讨论制度量化考核要求，定期自查和检查，分析整改。3.5.2医务部定期开展疑难病例讨论制度的落实督查，分析反馈给相关科室，并督查持续改进。山西白求恩医院山西医学科学院疑难病例讨论记录讨论时间讨论地点主持人患者姓名病案号主管医师主要诊断讨论方式全院讨论全科讨论参加人员病情摘要讨论内容讨论结果科主任签字：记录人签字：
