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1、消化内科功能性消化不良疾病诊疗精要一、概述功能性消化不良(functionaldyspepsia,FD)为一组持续或反复发作的上腹部疼痛或不适的消化不良症状，包括上腹胀痛、餐后饱胀、暧气、早饱、腹痛、食欲缺乏、恶心呕吐等，经生化、内镜和影像检查排除了器质性疾病的临床综合征，是临床上最常见的一种功能性胃肠病，几乎每个人一生中都有过消化不良症状，只是持续时间长短和对生活质量影响的程度不同而已。国内最新资料表明，采用罗马In诊断标准对消化专科门诊连续就诊消化不良的患者进行问卷调查，发现符合罗马In诊断标准者占就诊患者的28.52%,占接受胃镜检查患者的7.2%oFD的病因及发病机制尚未完全阐明，可能
2、是多种因素综合作用的结果。目前认为其发病机制与胃肠运动功能障碍、内脏高敏感性、胃酸分泌、幽门螺杆菌感染、精神心理因素等有关，而内脏运动及感觉异常可能起主导作用，是FD的主要病理生理学基础。二、诊断(一)临床表现FD的临床表现无特异性，主要有上消化道症状，包括上腹痛、腹胀、早饱、暧气、恶心、呕吐、反酸、烧心、厌食等，以上症状多因人而异，常以其中某一种或一组症状为主，在病程中这些症状及其严重程度多发生改变。起病缓慢，病程长短不一，症状常呈持续或反复发作，也可相当一段时间无任何症状，可因饮食精神因素和应激等诱发，多数无明显诱因。腹胀为FD最常见的症状，多数患者发生于餐后或进餐加重腹胀程度，早饱、暧气
3、也较常见。上腹痛也是FD的常见症状，上腹痛无规律性，可表现为弥散或烧灼样疼痛。少数可伴烧心反酸症状,但经内镜及24h食管PH检测，不能诊断为胃食管反流病。恶心呕吐不常见，一般见于胃排空明显延迟的患者，呕吐多为干呕或呕出当餐胃内食物。有的还可伴有腹泻等下消化道症状。还有不少患者同时合并精神症状如焦虑、抑郁、失眠、注意力不集中等。（二）诊断标准依据FD罗马III诊断标准，FD患者临床表现个体差异大，罗马HI标准根据患者的主要症状特点及其与症状相关的病理生理学机制以及症状的模式将FD分为两个亚型，即餐后不适综合征（PDS）和上腹痛综合征（EPS）,临床上两个亚型常有重叠，有时难以区分，但通过分型对不
4、同亚型的病理生理机制的理解对选择治疗将有一定的帮助，在FD诊断中，还要注意FD与胃食管反流病和肠易激综合征等其他功能性胃肠病的重叠。FD的罗马HI诊断标准必须包括:以下1项或多项:餐后饱胀；早饱感；上腹痛；上腹烧灼感；无可以解释上述症状的结构性疾病的证据（包括胃镜检查），诊断前症状出现至少6个月，且近3个月符合以上诊断标准。PDS诊断标准必须符合以下1项或2项：正常进食后出现餐后饱胀不适，每周至少发生数次；早饱阻碍正常进食，每周至少发生数次。诊断前症状出现至少6个月，近3个月症状符合以上标准。支持诊断标准是可能存在上腹胀气或餐后恶心或过度暧气。可能同时存在EPS。EPS诊断标准必须符合以下所有
5、条件：至少中等程度的上腹部疼痛或烧灼感，每周至少发生1次；疼痛呈间断性；疼痛非全腹性，不位于腹部其他部位或胸部；排便或排气不能缓解症状；不符合胆囊或Oddi括约肌功能障碍的诊断标准。诊断前症状出现至少6个月，近3个月症状符合以上标准。支持诊断标准是疼痛可以烧灼样，但无胸骨后痛。疼痛可由进餐诱发或缓解，但可能发生于禁食期间。可能同时存在PDS。三、鉴别诊断诊断FD患者时，必须除外器质性消化不良，后者经有关检查能显示相关病因如消化性溃疡、糜烂性胃炎、食管炎及恶性疾病等。FD需与下列疾病鉴别。1 .慢性胃炎慢性胃炎的症状与体征均很难与FD鉴别。胃镜检查发现胃黏膜明显充血、糜烂或出血，甚至萎缩性改变，
6、则常提示慢性胃炎。2 .消化性溃疡消化性溃疡的周期性和节律性疼痛也可见于FD患者，X线锹餐发现龛影和胃镜检查观察到溃疡病灶可明确消化性溃疡的诊断。3 .慢性胆囊炎慢性胆囊炎多与胆结石并存，也可出现上腹饱胀、恶心、暧气等消化不良症状，腹部B超、口服胆囊造影、CT等影像学检查多能发现胆囊结石和胆囊炎征象可与FD鉴别。4 .其他FD还需与其他一些继发胃运动障碍疾病，如糖尿病胃轻瘫、胃肠神经肌肉病变相鉴别通过这些疾病特征性的临床表现与体征一般可做出鉴别。四、治疗FD的治疗措施以对症治疗为主，目的是在于缓解或消除症状，改善患者的生活质量。2007年指南对FD治疗提出规范化治疗意见，指出FD的治疗策略应是
7、依据其可能存在的病理生理学异常进行整体调节，选择个体化的治疗方案。经验治疗适于40岁以下，无报警征象，无明显精神心理障碍的患者。与进餐相关的消化不良（即PDS）者可首先用促动力药或合用抑酸药；与进餐无关的消化不良/酸相关性消化不良（即EPS）者可选用抑酸药或合用促动力药。经验治疗时间一般为24周。无效者应行进一步检查，明确诊断后有针对性进行治疗。（一）药物治疗1.抗酸药抗酸剂如氢氧化铝、铝碳酸镁等可减轻症状，但疗效不及抑酸药，铝碳酸镁除抗酸外，还能吸附胆汁，伴有胆汁反流患者可选用。5 .抑酸药抑酸药目前广泛应用于FD的治疗，适用于非进餐相关的消化不良中以上腹痛、烧灼感为主要症状者。常用抑酸药包
8、括H2受体拮抗药（电RA）和质子泵抑制药（PPI）两大类。H2RA常用药物有西咪替丁400mg,每日23次；或雷尼替丁150mg,每日2次；或法莫替丁20mg,每日2次，早、晚餐后服，或40mg每晚睡前服；或罗沙替丁75mg,每日2次；或尼扎替丁300Ing睡前服。不同的电受体拮抗药抑制胃酸的强度各不相同，西咪替丁最弱，雷尼替丁和罗沙替丁比西咪替丁强510倍，法莫替丁较雷尼替丁强7.5倍。这类药主要经肝脏代谢，肾脏排出，因此肝肾功能损害者应减量，75岁以上老人服用药物剂量应减少。PPl常用药物有奥美拉哇20mg,每日2次；或兰索拉嗖30mg,每日1次；或雷贝拉嗖IOmg,每日1次；或泮托拉嗖4
9、0mg,每日1次；或埃索美拉嗖20mg,每日1次。6 .促动力药促动力药可明显改善与进餐相关的上腹症状，如上腹饱胀、早饱等。常用的促动力剂包括多巴胺受体拮抗药、5-HT,受体激动药及多离子通道调节剂等。多巴胺受体拮抗药常用药物有甲氧氯普胺510mg,每日3次，饭前半小时服；多潘立酮IOmg,每日3次，饭前半小时服；伊托必利50mg,每日3次口服。甲氧氯普胺可阻断延髓催吐化学敏感区的多巴胺受体而具有强大的中枢镇吐作用，还可以增加胃肠道平滑肌对乙酰胆碱的敏感性，从而促进胃运动功能，提高静止状态时胃肠道括约肌的张力，增加食管下端括约肌张力，防止胃内容物反流，增强胃和食管的蠕动，促进胃排空以及幽门和十
10、二指肠的扩张，加速食物通过。主要的不良反应见于中枢神经系统，如头晕、嗜睡、倦怠、泌乳等，用量过大时，会出现锥体外系反应，表现为肌肉震颤、斜颈、发音困难、共济失调等。多潘立酮为选择性外周多巴胺D2受体拮抗药,可增加食管下端括约肌的张力，增加胃运动，促进胃排空、止吐。不良反应轻，不引起锥体外系症状，偶有流涎、惊厥、平衡失调、泌乳现象。伊托必利通过拮抗多巴胺D2受体和抑制乙酰胆碱酯酶活性起作用，增加胃的内源性乙酰胆碱,促进胃排空。5-HT,受体激动药常用药物为莫沙必利5mg,每日3次口服。莫沙必利选择性作用于上消化道，促进胃排空，目前未见心脏严重不良反应的报道，但对5-HT,受体激动药的心血管不良反
11、应仍应引起重视。多离子通道调节剂药物为马来酸曲美布汀，常用量100200mg,每日3次口服。该药对消化道运动的兴奋和抑制具有双向调节作用，不良反应轻微。红霉素具有胃动素作用，静脉给药可促进胃排空，主要用于胃轻瘫的治疗，不推荐作为FD治疗的首选药物。7 .助消化药消化酶和微生态制剂可作为治疗消化不良的辅助用药。复方消化酶、益生菌制剂可改善与进餐相关的腹胀、食欲缺乏等症状。8 .根除幽门螺杆菌治疗根除Hp可使部分FD患者症状得以长期改善，对合并Hp感染的FD患者，应用抑酸、促动力剂治疗无效时，建议向患者充分解释根除治疗的利弊，征得患者同意后给予根除HP治疗。根除HP治疗可使部分FD患者的症状得到长
12、期改善，使胃黏膜炎症得到消退，而长期胃黏膜炎症则是消化性溃疡、胃黏膜萎缩/肠化生和胃癌发生的基础病变，根除HP可预防胃癌前病变进一步发展。根据2005年欧洲幽门螺杆菌小组召开的第3次MaaStriChtIn共识会议意见，推荐在初级医疗中实施“检测和治疗”策略，即对年龄V45岁，有持续消化不良症状的成人患者应用非侵入性试验（尿素呼气试验、粪便抗原试验）检测Hp,对HP阳性者进行根除治疗。包含PPI、阿莫西林、克拉霉素或甲硝嗖每日2次给药的三联疗法仍推荐作为首选疗法。包含钺剂的四联疗法，如可获得钺剂，也被推荐作为首选治疗。补救治疗应结合药敏试验结果。对PPl（标准剂量，每日2次），克拉霉素（500
13、mg,每日2次），阿莫西林（1000mg,每日2次）或甲硝嗖（400mg或50Omg每日2次），组成的方案，疗程14d比7d更有效,在克拉霉素耐药率20%的地区，仍推荐PPI联合应用克拉霉素、阿莫西林/甲硝嗖的三联短程疗法作为一线治疗方案。其中PPl联合克拉霉素和甲硝嗖方案应当在人群甲硝嗖耐药率40%时才可应用，含钺剂四联治疗除了作为二线方案使用外，还可作为可供选择的一线方案。除了药敏感试验外,对于三线治疗不作特别推荐。喳诺酮类（左氧氟沙星、利福霉素、利福布汀）抗生素与PPl和阿莫西林合用作为一线疗法，而不是作为补救的治疗，被评估认为有较高的根除率，但利福布汀是一种选择性分支杆菌耐药的抗生素，
14、必须谨慎使用。9 .黏膜保护药FD发病原因中可能涉及胃黏膜防御功能减弱，作为辅助治疗，常用的胃黏膜保护药有硫糖铝、胶体铳、前列腺素E、复方谷氨酰胺等，联合抑酸药可提高疗效。硫糖铝餐前Ih和睡前各服LOg,肾功不全者不宜久服。胶体次枸椽酸钺一次剂量5mL加水至20mL或胶囊120mg,每日4次,于每餐前半小时和睡前一次口服，不宜久服，最长8周，老年人及肾功能障碍者慎用。已用于临床的人工合成的前列腺素为米索前列醇（喜克溃），常用剂量200mg,每日4次，主要不良反应为腹泻和子宫收缩，孕妇忌服。复方谷氨酰胺，常用量0.67g,每日3次，剂量可随年龄与症状适当增减。（二）精神心理治疗抗焦虑、抑郁药对FD有一定的疗效，对抑酸和促动力药治疗无效，且伴有明显精神心理障碍的患者，可选用三环类抗抑郁药或5-HT,再摄取抑制药；除药物治疗外，行为治疗、认知疗法及心理干预等可能对这类患者也有益。精神心理治疗不但可以缓解症状还可提高患者的生活质量。（三）外科手术经过长期内科治疗无效的严重患者，可考虑外科手术。一般采用胃大部切除术、幽门成形术和胃空肠吻合术。
