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1、消化内科内镜下黏膜切除术诊疗精要1984年日本多田正弘、竹本忠良等首先报道了所谓黏膜剥脱活检术，它是一种对常规活检难以确诊的病变或对胃癌浸润深度难以估计的病例进行较大块活检的方法，后来又将此法应用于早期黏膜层胃癌的切除，又称内镜下黏膜切除术(endoscopicmucosalresection,EMR)o一、适应证胃黏膜切除术的适应证如下。(1)常规内镜活检不足以做出诊断的某些病变，如早期胃癌到达深度、反应性淋巴组织增生症、黏膜下肿瘤等。(2)癌前病变的切除，如重度异型增生病灶、扁平隆起型腺瘤等。(3)治疗早期黏膜层胃癌：对小于2cm的高分化型腺癌或小于ICnl的低分化型腺癌，多可一次性完全切
2、除；如果病变范围较大，患者因高龄或全身情况较差不能耐受手术或拒绝手术，亦可行内镜下多次分割局部切除治疗。(4)内镜下黏膜切除术法不仅适合于隆起型病变，也适合于平坦型及凹陷型病变。二、禁忌证如果病变表面有明显溃疡或溃疡瘢痕，提示癌肿已累及黏膜下层，内镜无法安全切除，属禁忌证。三、操作方法操作方法可依据病变的形态及在胃内部位的不同而不同，若病变呈有蒂或亚蒂状息肉样隆起，单纯用息肉切除法切除即可，但对于扁平隆起型、平坦型、IIc样凹陷型者，则需用黏膜切除法进行，它是一种内镜黏膜下注射法与息肉切除法结合起来的方法。（一）抓提圈套切除法经超声内镜或染色确定病灶的范围，为了防止遗漏，保证完整切除，切除前可
3、进行病灶周围标记，常用方法为病灶的四周黏膜下注射美蓝或墨汁。治疗时首先将内镜注射针经胃镜活检孔插入病变边缘的黏膜下层，可一点或多点注入0.05%肾上腺素生理盐水24mL,使病变组织连同周围黏膜呈黏膜下肿瘤样隆起，然后用夹持钳穿过圈套器将该病变提起，同时用圈套器套住隆起之病变并缩紧，然后放开夹持钳再接通高频电凝波或凝切混合波，先弱后强切下局部病变组织，并取出体外。操作时可用双腔治疗型胃镜或两根细径胃镜替代双腔内镜。一般2.8m的通道插入鼠齿钳，3.7m的通道插入圈套器，对不同部位的病变可选用不同型号的胃镜：如病变在胃体、胃角或胃后侧壁，选用侧视型胃镜进行观察、注射和前视型内镜圈套器切除；病变在胃
4、窦，则可用双钳道前视型治疗内镜或两根前视型内镜。病变黏膜下注入生理盐水后，使局部病变黏膜下层厚度增加，电阻增大，电流的凝固作用仅局限在黏膜下层，对肌层很少损伤，可有效地降低穿孔等并发症的发生。同时，注射液中的肾上腺素可预防切面凝固不全时的出血。(二)结扎一圈套器切除法结扎一圈套器切除法原理同曲张静脉结扎术，经超声内镜及黏膜染色确定病灶范围后，使用结扎器对准病灶，负压吸引后结扎，使扁平病灶人为造成“假隆起病灶”，尔后采用隆起息肉切除法切除病灶。在制造“假隆起病灶”时，应适当吸引仅套住黏膜层即可，应绝对避免对病灶强力吸引以致连同肌层一起套起，否则，切除时易造成穿孔，特别是薄壁部位。采用此法时，普通
5、单发圈套器结扎后视野有限，常需退出内镜，卸去结扎器，不利操作，Wilson-Cook公司生产的六连发圈套器最后一枚橡皮筋释放后将有宽敞的视野，可同时进行病灶切除。(三)吸引一圈套器切除法于内镜前端安装一透明套帽，在圈套器张开置于病灶周围时，对准病灶局部持续负压吸引，制造假隆起。当假隆起在内镜下较明显时，助手收紧圈套器，套住病灶，停止吸引，保持圈套状态稍后退内镜，进行通电切除病灶。此法类似于“结扎圈套切除法”，收紧圈套器前应绝对避免强力吸引病灶局部，以防同时套住肌层组织。（四）双圈套器切除术本法需使用双孔道内镜，将圈套器张开置于病灶上，圈套器张开范围可大些，用活检钳钳住病灶，将其提起呈哑铃状，然
6、后在其根部收紧圈套器，通电切除。亦可将圈套器先套在活检钳上，待活检钳将病灶提起呈哑铃状后，圈套器套紧病灶根部进行电切。（五）注射高渗盐水一肾上腺素的内镜切除术内镜直视下找到病灶，在病变部位黏膜下注射高渗盐水一肾上腺素液（50%葡萄糖40mL+l%肾上腺素InIL+3.7%盐水液40mL）,一般约为30mL,使病变局部隆起，用针状电极沿病变周边划痕标记切开，使病变更为隆起，易于圈套，然后用圈套器切除病变，并可预防出血。此方法特别适合于平坦型、凹陷型及黏膜下肿瘤切除。划痕时针状电极的烧切深度不应超过黏膜下层。（六）标本处理术后取出标本要注明部位，如为多次分块套切者，应将不同部位分别标出，注明套切的
7、基底层，因为切下病灶的不同部位可能即有正常组织，介于正常和癌灶之间的增生活跃过渡区，也有癌灶区域，标本送病理科后，应将病灶每2mm切片一张，注明该片的部位，以便确定病灶浸润的深度、广度。四、黏膜切除术切除早期胃癌的标准内镜下切除标本一般为830mm,应常规送病理组织学检查，并每隔2mm连续切片，以确定切除是否完全及病变浸润深度。日本学者提出确定内镜切除的黏膜标本边缘无癌细胞存在应符合下列标准。(1)每个切片边缘均未见癌细胞。(2)任一切片的长度应大于相邻切片中癌的长度。(3)癌灶边缘距切除标本断端，高分化型管状腺癌应为1.4mm,中分化型管状腺癌为2mmo若癌灶边缘与切除断端的最短距离大于或等
8、于2mm(相当于正常腺管10个以上)为完全切除，小于2mm为不完全切除，切除断端仍有癌细胞残留为残留切除。第一次完全切除后内镜随访有发现肿瘤组织则为局部复发。对切除标本边缘组织模糊不清者，有人认为是电灼之故，对此类患者做了内镜随访活检，未发现肿瘤残存。对不完全切除的高分化型腺癌，若未累及黏膜下层,可再次做内镜切除治疗，而低分化型腺癌，应行外科手术治疗。当病灶检查提示有黏膜下层浸润或血管侵及、不完全切除尽量行外科手术。为达到内镜下完全性切除，术前准确估计病变的大小及浸润深度和仔细寻找多发癌灶十分重要，必要时喷洒亚甲蓝溶液染色确定隆起部分，而沉积于胃小窝之间的隆起部分,与沉积于胃小窝的凹陷内，使染
9、色区与不染色区之间对照鲜明，可衬托出病变基底部颗粒及结节，周边轻度堤状隆起和周围黏膜皱舞等。对胃小区之间的高度破坏或地图状凹陷等病变，帮助判断癌的浸润深度及癌表面的浸润范围。但对黏膜发红、褪色改变的观察，常规内镜优于色素内镜，主张在常规内镜仔细观察的基础上再行色素内镜。五、术后随访早期胃癌内镜下黏膜切除术后，应定期随访内镜观察局部愈合情况及有无复发迹象。术后1个月、3个月、6个月、12个月及以后5年内每年1次内镜随访加活检检查，以免遗漏局部复发和残存灶。若早期胃癌黏膜切除术后2年内胃镜随访观察未见局部癌复发，则认为治愈。六、并发症内镜下早期胃癌黏膜切除术是一项新的内镜技术。只要有娴熟的息肉切除
10、技术，注射止血技术及静脉曲张套扎技术,进行这种手术的安全性是非常高的。总的并发症约为2.24%,其中78.9%为出血,穿孔占11.3%,病死率为0.007%。（一）出血出血发生率为1%5%,多发生于溃疡型或平坦型病变套切的过程或术后。出血原因多为套切过深或过大，由于术前注射了肾上腺素，出血方式一般为渗血，可再局部注射1：10000肾上腺素液或喷洒其他止血药。(二)穿孔由于黏膜下注药使之与黏膜下层分离开，套切时很少发生穿孔，一旦发生应及早外科手术切除病灶或穿孔修补手术。七、注意事项(I)圈套切除的部位深度是否得当是手术成败的关键，应使套切的针状，既不遗留病灶，又不过大过深造成穿孔。(2)病灶切除后，应仔细观察创面数分钟，确无活动性出血后退镜，否则立即镜下止血治疗，术后24h应严密观察有无再出血。(3)患者应卧床休息，手术当天禁食，次日进流质饮食，以后逐渐恢复软食。术后24h观察血压、脉搏，有无黑便、呕血。
