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1、消化内科内镜十二指肠乳头括约肌切开术诊疗精要内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopicsphincterotomy,EST)是由内镜逆行胰胆管造影(endoscopiCretrogradecholangiopancreatography,ERCP)诊断技术发展而来的，因此目前把ERCP分为诊断性ERCP(diagnosticERCP)和治疗性ERCP(therapeuticERCP)两种类型。治疗性ERCP又包括很多方面，如经十二指肠镜胆道结石取石术、胆道狭窄扩张术、胆道内支架的放置和鼻胆管引流技术、胰管结石取石术和鼻胰管引流术及经口胆道镜和胰管镜等，而这些技术的开展首先需要行EST。
2、EST是技术要求很高的操作，必须经过严格的培训，操作医师必须是专职的内镜医师，最好是由外科医师来担任,如果是内科医师，也必须非常熟悉局部的应用解剖，并且尽可能得到外科医师的支持，因为胆道疾病患者多数是外科患者，需要外科医师提供患者信息，一旦发生比较严重的并发症可能还需要外科手术。内镜治疗并不是一个人能完成的，必须由一组人来共同协作完成，包括护士、技术员以及放射科工作人员等。良好的配合是治疗成功的关键，尤其是护士的配合，因此内镜护士也必须经过专门培训。一、适应证和禁忌证(一)适应证(1)胆总管结石(包括原发性胆总管结石、继发性胆总管结石、胆总管探查术后残留或复发结石等)患者。(2)急性梗阻性化脓
3、性胆管炎患者：可急诊放置鼻胆管引流，引流出感染的胆汁，待病情稳定后再解决原发病。若为胆总管结石引起的胆管炎，患者条件许可时，可急诊行EST后用网篮取出结石，解除梗阻。(3)胆道蛔虫症患者：内科治疗效果较差，外科开腹手术创伤大，而内镜治疗方法简单，效果满意。(4)乳头或胆总管下端炎性狭窄者。(5)乳头或壶腹部肿瘤以及胆道肿瘤者：采用EST治疗或同时放置内支架引流，解除黄疸，为择期手术提供有利条件，对无法手术切除者放置内支架可提高其生活质量。(6)乳头括约肌功能异常者。(7)胆道手术后胆漏者，开腹或腹腔镜胆囊切除术后胆漏者：可通过EST治疗或放置鼻胆管接负压充分引流胆道,使胆漏得以治愈。(8)胆囊
4、结石本身不是EST的适应证，但出现下列情况时，可采用EST治疗：年老体弱不能耐受手术的胆囊结石患者同时伴有胆总管结石的；胆囊结石伴有反复胰腺炎患者，经EST治疗后消除胆总管下端狭窄，排出胆总管结石是防止胰腺炎再发的一种措施；胆囊结石合并胆总管结石患者，EST治疗胆总管结石，腹腔镜下切除胆囊。（二）禁忌证同ERCP术o二、十二指肠乳头切开方法（一）主要设备1 .十二指肠镜十二指肠镜分为诊断用十二指肠镜和治疗用十二指肠镜两种，主要的区别是工作通道的内径不同，工作通道为2.8mm和3.2mm的十二指肠镜主要用于诊断，工作通道为4.2mm的十二指肠镜可完成各种治疗，而工作通道为3.7mm或38m的十二
5、指肠镜可以完成一般的治疗。2 .高频电发射器高频电发射器有凝固电流、切割电流和混合电流等选择,有些医生怕切开时引起出血，过多使用电凝，电凝后组织产生凝固，不易进一步切开，而且凝固会造成胰管开口破坏、堵塞，影响胰液引流，导致急性胰腺炎的发生。单纯使用切割电流容易引起出血，大多数医生习惯于使用混合电流。3 .切开刀切开刀的种类很多，主要有拉式切开刀（pul-type）、推式切开刀（PUSh-type）和针状切开刀（needleknife）等，还有特殊类型的切开刀（如毕罗氏11式切开刀）。4 .导丝导丝的种类有很多，如Taflon材料、亲水导丝等，导丝表面有条纹的称为斑马导丝，便于内镜下观察；也有金
6、属导丝，硬度较大，主要用于通过肿瘤所致的各种狭窄。导丝一般在X线下都能显影，有助于了解其位置。5 .取石篮取石篮一般由4根钢丝组成，打开后钢丝自动撑开，便于结石套入。6 .气囊导管气囊导管在注气后呈球形，直径为820mm,气囊导管中间可通过导丝，也可注入造影剂，有些气囊导管在头端和后方各有一个造影剂出口，注入造影剂后可分别了解气囊上下的充盈情况。气囊导管的主要作用是用于取石，另一个作用是用于造影，乳头切开后的插管造影，造影剂很快流出，用气囊压迫后使胆道有良好的显影。气囊导管也可用于调整导丝进入肝内胆管的方向。7 .碎石篮碎石篮的基本结构和取石篮一样，主要是钢丝的强度更大，其外套管是金属的，即使
7、较坚硬的结石也能被绞碎。由于碎石篮较硬，不利于插入胆道及套住结石，因此碎石篮的金属外套管内另有塑料外套，完成插管及套住结石后再送入金属套管进行碎石。（二）术前准备术前准备同ERCP,重点了解其凝血功能，包括出血时间、凝血时间和凝血酶原时间。(三)切开方法EST的方法很多，有退刀切开法、进刀切开法、针状切开刀切开法等，以退刀切开法最为常用。此外，还有些特殊情况下的切开，如乳头旁憩室、胃大部切除毕罗氏11式吻合术后的乳头切开等。1 .退刀切开法退刀切开法是乳头切开的基本方法，也是最常用的方法,一旦选择性插管成功后即可采用此方法做乳头切开。很多内镜医师习惯先使用普通造影插管完成造影，若有乳头切开指征
8、，则导管插入胆道深部，经造影管插入导丝，然后退出导管，再沿导丝插入切开刀，准备切开。通常为避免更换导丝的麻烦，对于有可能行EST的病例可直接使用切开刀进行插管，使用切开刀插管可能较普通插管更容易成功,因为其通过拉紧和放松刀丝可调节插管方向，有利于插管的成功。使用切开刀插管最好选用双腔切开刀或三腔切开刀，因为插管困难时还可以利用导丝完成插管并同时行造影。一旦插管成功，明确切开指征，再次检查电切设备。在切开之前，明确乳头和结石的大小，以决定需要切开的长度及安全性。切开时可保留导丝，因为导丝的存在可增强切开刀的稳定性，在切开的过程中切开刀也不容易滑出，可避免反复插管，对于初学者尤其适用。乳头切开时可
9、适当拉出镜身，并使用抬钳向上慢慢切开。初学者往往因为怕导管滑出而刀丝进入太多，影响电切效果。如果踩电切踏脚后乳头处无反应，则需要检查是否电切刀插入过深。一般使用刀丝的前1/3接触组织，目前OlynIPUS有一种切开刀(CleverCut)前1/3刀丝裸露，后2/3刀丝表面有绝缘膜，可指导内镜医师选择合适的部位做电切，对于初学者尤为适用。在电切过程中，最好用电切电流或混合电流，如果一开始即使用电凝电流，会造成乳头部组织凝固，从而影响电切，造成该部位不容易切开，这时如果增大电流量或用力拉紧刀丝，有可能造成突然快速切开，引起大出血。过多使用电凝会使胰管开口处的组织凝固，影响胰液引流，也是造成术后胰腺
10、炎的主要因素。电切刀的方向一般选择在11点钟至12点钟位置，该范围为安全区，如果不在这个范围内，则容易发生出血、穿孔。钢丝牵拉过紧，切开刀易偏向右侧，可能破坏胰管开口，产生胰腺炎。因此在乳头切开前应仔细检查切开刀钢丝的位置,如位置不对应重新定形，可用手指将切开刀头端向左侧旋转,再拉紧钢丝并检查位置。刀丝较短的切开刀拉紧时易向右侧偏斜，刀丝较长者位置容易固定在12点钟位置，但要注意切开时必须使刀丝全部暴露出内镜，避免刀丝接触内镜引起短路。在切开过程中应密切注意刀丝位置，不能离开安全区。切开刀偏向右侧时调整的方法是用手指将切开刀头端向左侧旋转，也可在切开时利用镜身向左侧旋转来纠正。十二指肠乳头的最
11、大切开长度因人而异，有学者认为可以切开至乳头的第三个皱赞，实际上乳头皱赞是十二指肠的黏膜皱褶，并不完全代表其下方胆管的情况，而且并不是所有的乳头均有皱赞。一般来说，胆总管呈斜形进入十二指肠壁，镜下可见乳头较长者，乳头部有结石嵌顿或曾有结石嵌顿者及胆总管有扩张者，乳头可切开较大；而乳头较小，胆总管不扩张者做切开时要小心。在实际操作时要注意的是乳头切开并不是乳头表面的切开，而是乳头深部括约肌的切开,有些医师往往没有注意到这一点。乳头是否充分切开的判断方法是拉成弓形的切开刀或者充气的取石气囊能否自由通过。此外，乳头切开的大小还要根据具体需要而定，若结石较小或者仅为放置支架则不必做很大的切开。2 .进
12、刀切开法进刀切开法在临床上较少应用，主要用于切开刀无法直接插入者，如下端有狭窄、肿瘤等，可一边插入一边切开，直到插入胆总管后再采用退刀法做完全切开。3 ,针状切开刀切开法针状切开刀切开法在临床上也较少使用，主要用于如下几种情况：常规插管不成功者；乳头部结石嵌顿而切开刀无法插入者；已放置支架者。乳头部结石嵌顿时乳头明显隆起，用针状刀在乳头上方胆总管的走行方向纵向切开，也称为乳头开窗术，切开后可直接排出结石。如果需要做更大的切开可再插入切开刀，用退刀法使乳头完全切开。已放置支架者可沿支架切开，方便且较为安全。对于一般插管不成功者采用此方法必须慎重，因为这类患者的乳头很难正确剖开且胆总管不易找到，除
13、非胆总管下端有明显扩张者。因此必须是很有经验的医生才可采用该方法。4 .介入引导法切开乳头采用上述方法无法完成切开而又必须切开乳头者可采用介入引导法。具体方法是通过经皮肝穿刺的方法插入导丝,经乳头进入十二指肠，若患者有T管也可经T管插入，内镜插入十二指肠，看到导丝后使用圈套器拉出导丝，再沿导丝插入切开刀完成切开。5 .毕罗氏11式胃大部切除术后的乳头切开毕罗氏11式胃大部切除术后患者行ERCP时，内镜必须通过输入律逆行进入十二指肠，这时看到的乳头方向正好和正常方向相反，插管的难度并不大，但刀丝的位置在6点钟位置，而不是12点钟位置，在这个方向切开是无效且危险的。一般采用的方法有两种：使用毕罗氏
14、II式切开刀，呈乙状形或反弓形，插入后，刀丝的位置正好在12点钟位置；先插入内支架管，再用针状切开刀沿内支架管切开。前一种方法切开刀的位置较难控制，后一种方法则较为安全。6 .结石嵌顿的乳头切开结石嵌顿后常规插管很难插入，可用切开刀把结石顶入胆总管后再行插管，也可通过先插入导丝的方法，导丝沿结石旁插入后再插入切开刀，还可采用上述针状切开刀切开法。三、取石方法（一）自然排石法一般认为乳头切开后小结石可自行排出，但如果乳头切开不充分，或结石稍大，在排石过程中可能会出现结石嵌顿，继发急性胆管炎、急性胰腺炎，因此主张切开后直接取出结石。如果确实由于某种原因不直接取出结石，也可以放置鼻胆管引流，一方面可
15、以防止结石嵌顿，另一方面还可以通过引流管造影，了解结石的排出情况。（二）直接取石术一般取石的方法有两种，即取石篮取石术和气囊取石术。1 .取石篮取石术胆总管结石直径小于1.5cm者可通过切开的乳头取出，直径为L52cm的结石也可在乳头足够切开后取出，取石的方法是经切开的乳头插入取石篮，超过结石位置，然后打开取石篮，向下拉取石篮，并抖动取石篮，使结石进入取石篮内，拉紧取石篮，套住结石，向下牵拉取石篮至胆总管下端，内镜头端靠近乳头并拉紧取石篮，再调节内镜头端向下，使内镜头端远离乳头，并使镜身向右旋转，即可拉出结石。需要注意的是，如果有多颗结石，应由下而上逐一取出，假如先取上面结石，下方的结石将影响
16、其排出，如果一起带出，有可能引起乳头撕裂。取石时要在结石上方打开取石篮，如果在结石下方打开后再插入取石篮取石就有可能把结石推入胆管深部，甚至进入肝内胆管，影响取石。如果结石较大，套住后无法从乳头拉出，可将结石再送入胆总管内，并解套，然后再采用其他方法碎石后取石。如果结石既不能拉出，也不能送入胆总管，造成结石嵌顿，可采用Soefendre碎石器碎石，具体方法见并发症的预防及处理。取石篮的质地较硬，进入肝内胆管的方向很难调节，因此肝内胆管结石取出较为困难，采用导丝引导取石篮就较方便，即取石篮内可通过导丝，沿导丝插入取石篮即可到达结石部位。2 .气囊取石术气囊取石术是乳头切开后插入气囊导管，超过结石部位,然后注气使气囊充盈，往下牵拉气囊带出结石。需要提醒的是，必须根据胆总管的直径不同选择不同型号
