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1、202X年XX区精品家庭医生团队建设年终核查表（一）核查对象:中心（镇）卫生院/街道社区卫生服务中心（甲级）（盖章）核查时间:年月日序号分项名称核查内容及标准核查结果得分备注1硬件设施（10分）（1）建立家庭医生工作室，工作室面积22511）20以家庭医生姓名作为识别名，规范冠名为“XX家庭医生工作室”，并配有家庭医生彩色照片。工作室有明确区域分工：如:诊疗区、资料区、访谈区等。（5分）L有无家庭医生工作室有口无口（2分）2 .面积是否达标是口否口（2分）3 .工作室分工是否明确是口否口（1分）2（2）工作室配置常用基本的办公设备、日常基本医疗、基本公卫服务所需设备，如电脑，打印机，资料柜，血
2、压计，血糖仪，听诊器，体温计，视力表，眼底镜，腰围尺，手电筒，压舌板，身高体重测量仪，出诊（巡诊）服务包等。（5分）设施设备是否齐全是口否口3人员配备（10分）（1）团队构成：按照“3+X”模式（执业医师+注册护士+公卫人员+其它相关人员（上级医院专家、村医等）建立工作室团队。（5分）注：提供相关正式文件及成员相关信息资料，团队构成不完善此项不得分团队构成是否完善是口否口4（2）团队长：原则上由中级及以上职称的执业医师担任。（5分）注：提供相关资料复印件，团队长无相关资质此项不得分团队长是否有相关执业资格是口否口5签约服务（40分）（1）签约服务数量：每个精品家庭医生团队签约居民稳定在100O
3、人左右。（10分）注：签约人数NlOOo人得10分，1000人按比例得分。签约人数（）人计算公式：得分=签约人数/1000*106（2）个性化签约服务率：为签约居民提供有偿个性化服务的比例25%。（15分）注：精品家庭医生提供个性服务台账、协议、服务记录、发票等相关佐证资料，抽5份样本，按真实有效样本比例折算个性有偿签约服务数量，个性化签约服务率5%得15分,5%按比例得分个性化签约服务率（）%计算公式：个性化签约服务率=有效样本/5*100%得分=个性化签约服务率5%*157（3）签约居民就诊率：通过签约与居民建立长期稳定的服务关系，引导签约居民在签约机构就诊。（15分）注：精品家庭医生团队
4、提供居民就诊台账及相关记录，签约居民就诊率N50%得15分，50%按比例得分。签约居民就诊率（）%计算公式：签约居民就诊率=就诊人数/签约总人数*100%得分=签约居民就诊率50%*158服务效果（40分）（1）团队每年要对签约居民健康情况作一个整体分析报告。（10分）注：无报告此项不得分。整体分析报告有口无口9（2）续约率：本年度签约居民次年继续签约该家庭医生的比例。签约居民续约率5:80%o（10分）注：家医系统后台查看续约率，续约率N80%得10分，80%按比例得分。续约人数（）签约总人数（）续约率（）%计算公式:得分=续约率/8O%*1O10（3）满意度：现场调查（电话调查）10个样本
5、了解签约居民对家庭医生签约服务的满意程度。签约居民满意度N90%。（20分）注：签约居民满意度290%得20分，90%按比例得分。满意度（）%计算公式：得分=满意度90%*20202X年XX区精品家庭医生团队建设年终核查表（一）核查对象：中心（镇）卫生院/街道社区卫生服务中心（盖章）核查时间：年月日序号分项名称核查内容及标准核查结果得分备注1人员配备（20分）（1）团队构成：按照“3+X”模式（执业医师+注册护士+公卫人员+其它相关人员（上级医院专家、村医等）建立工作室团队。（5分）注：提供相关正式文件及成员相关信息资料，团队构成不完善此项不得分团队构成是否完善是口否口2（2）团队长：原则上由
6、中级及以上职称的执业医师担任。（5分）注：提供相关资料复印件，团队长无相关资质此项不得分团队长是否有相关执业资格是口否口3签约服务（40分）（2）签约服务数量：每个精品家庭医生团队签约居民稳定在IoOo人左右。（10分）注：签约人数NlOoo人得10分，1000人按比例得分。签约人数（）人计算公式：得分=签约人数/1000*IO4（3）个性化签约服务率：为签约居民提供有偿个性化服务的比例22以（15分）注：精品家庭医生提供个性服务台账、协议、服务记录、发票等相关佐证资料，抽5份样本，按真实有效样本比例折算个性有偿签约服务数量，个性化签约服务率N2%得15分，2%按比例得分个性化签约服务率（）%
7、计算公式：个性化签约服务率=有效样本5*1%得分=个性化签约服务率2%*155（3）签约居民就诊率：通过签约与居民建立长期稳定的服务关系，引导签约居民在签约机构就诊。（15分）注：精品家庭医生团队提供居民就诊台账及相关记录，签约居民就诊率N20%得15分，20%按比例得分。签约居民就诊率（）%计算公式：签约居民就诊率=就诊人数/签约总人数*100%得分=签约居民就诊率/20%*156服务效果（40分）（1）团队每年要对签约居民健康情况作一个整体分析报告。（10分）注：无报告此项不得分。整体分析报告有口无口7（2）续约率：本年度签约居民次年继续签约该家庭医生的比例。签约居民续约率280,（10分
8、）注：家医系统后台查看续约率，续约率280%得10分，80%按比例得分。续约人数（）签约总人数（）续约率（）%计算公式：得分=续约率8O%*108（3）满意度：现场调查（电话调查）10个样本了解签约居民对家庭医生签约服务的满意程度。签约居民满意度290%。（20分）注：签约居民满意度290%得20分，90%按比例得分。满意度（）%计匏公式：得分=满意度/9O%*2O202X年XX区精品家庭医生团队签约服务年终核查表（二）核查对象：中心（镇）卫生院/街道社区卫生服务中心（盖章）核查时间：年月日说明：1.样本来源：从家医签约系统中精品家庭医生团随机抽取10份样本。核查指标核查内容档案1档案2档案3
9、档窠4档案5档案6档案7档案8档案9档案10签约居民知晓率人群类别已脱贫户计生特殊家庭有康复需求的持证残疾人65岁以上老年人高血压糖尿病孕产妇；0-6岁儿童肺结核严重精神障碍患者。停机、关机、空号视为有效样本，无人接听、已接电话不是本人且不清楚情况扩样，扩样不超过总样本的20,人群类别序号姓名性别联系方式核查信息询问签约居民3个问题：是否签约家庭医生是否知道自己否家庭医生是谁（比如张医生、李医生等）是否接受过家庭医生的服务（认定标准：有2个问题知晓，视为知晓）。注：如签约居民联系电话错号、空号、停机视为不知晓；如遇未接听、无法接通等情况，则不作为样本核查，依次抽取下份协议核查知晓项知晓情况是否家庭医生签约服务知晓人数家庭医生签约服务居民知晓率核查人:陪检人员:被核查单位领导签字:总得分:
